Drie gerandomiseerde en gecontroleerde studies met een verlenging van twee jaar naar het effect van een multidisciplinair leefstijlprogramma (1) voor patiënten met reumatoïde artritis, (2) voor patiënten met ACPA positieve artralgie en (3) voor patiënten met artrose & metabool syndroom.

Hoewel de levensverwachting is gestegen, lijden mensen ook langer aan
chronische ziekten. Omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol in de
ontwikkeling van deze ziekten, want slechts een klein deel kan worden verklaard
door genetische factoren. Ongezonde voeding, obesitas, fysieke inactiviteit,
stress en roken, worden geassocieerd met een hoger risico op reumatoïde
artritis (RA), terwijl obesitas en metabool syndroom (MetS) geassocieerd worden
met een hoger risico op en progressie van artrose. Chronische laaggradige
ontsteking is vaak aanwezig bij mensen met een ongezond dieet, gebrek aan
lichaamsbeweging en stress en kan een belangrijke factor zijn in de pathogenese
van chronische ontstekingsziekten.

De huidige niet-chirurgische behandeling van RA en artrose bestaat voornamelijk
uit medicatie, oefentherapie en (voor artrose) soms gewichtsverlies door een
caloriearm dieet of bariatrische chirurgie. Voor veel chronische ziekten, met
name als deze gerelateerd zijn aan MetS, zijn leefstijlfactoren bestudeerd en
in sommige gevallen als therapie toegepast. Het combineren van verschillende
soorten therapieën heeft synergie-effecten aangetoond. Het Ornish Lifestyle
Program voor hart- en vaatziekten, gebaseerd op volwaardige, plantaardige
voeding, beweging en stressmanagement, is een goed voorbeeld van een effectieve
multidisciplinaire aanpak die ondertussen breed wordt aangeboden en door bijna
alle zorgverzekeraars in de VS wordt vergoed.

Een volwaardig, plantaardig voedingspatroon heeft veelbelovende resultaten
opgeleverd voor de behandeling van zowel RA als artrose, maar werd tot op heden
nog niet gecombineerd met andere leefstijlinterventies. Hoewel de toepassing
van goede medicatie patienten met RA aanzienlijk heeft geholpen, blijkt 30% van
de patienten niet te reageren op deze medicijnen en heeft 69% van de RA
patiënten nog veel last van pijn, vermoeidheid en beperkte mobiliteit. Bij
zowel RA alsook artrose is er een behoefte aan meer evidence voor behandelingen
gericht op voeding, beweging en mentale gezondheid en met name voor
multidisciplinaire interventies. Deze behoefte is ook relevant, aangezien bijna
2 miljoen Nederlanders lijden aan een vorm van reuma. De zorgkosten bedragen
bijna 2 miljard euro per jaar. Worden ook de kosten als gevolg van
ziekteverzuim meegenomen dan bedraagt het totaal voor RA en atrose samen 20
miljard euro per jaar, dat is 3% van het Nederlandse bruto binnenlands product.

Het onderzoeken van het effect van een 16-weeks multidisciplinaire
leefstijlprogramma, gebaseerd op (1) een volwaardig, plantaardig
voedingspatroon, (2) lichaamsbeweging en (3) stressmanagement op:
- de ziekteactiviteit (DAS28) voor patiënten met reumatoïde artritis (RA), in
vergelijking met de gebruikelijke zorg,
- de RA-risk score voor patiënten met ACPA positieve artralgie, in vergelijking
met de gebruikelijke zorg en
- pijn, functie en stijfheid (WOMAC) voor patiënten met artrose en metabool
syndroom, in vergelijking met de gebruikelijke zorg.

Het primaire doel van de 2-jarige extensiestudie is het onderzoeken in hoeverre
deelnemers de programmaonderdelen (voeding, lichaamsbeweging en
stressmanagementtechnieken) volhouden ('adherence') en het mogelijk is een
gestandaardiseerde reductie van medicatie bij (bijna) remissie uit te voeren.

De hiervoor genoemde doelstellingen (primaire doelstellingen van de RCT) voor
patiënten met RA, artrose en artralgie, zullen gedurende de 2-jarige
extensiestudie als secundaire doelstellingen opgenomen worden.

In een 16 weken durende gerandomiseerde enkel blind gecontroleerde studie
krijgen patiënten met
1. reumatoïde artritis (RA) met een lage tot gemiddelde ziektactiviteit
(2.6=2. ACPA positieve artralgie (pilot studie, n=16) en
3. artrose & metabool syndroom (MetS, n=80)
de reguliere behandeling (controlegroep) of een multidisciplinair
leefstijlprogramma (interventiegroep), gebaseerd op een volwaardig, plantaardig
voedingspatroon, beweging en stressmanagement.

Bij aanvang, halverwege en na 16 weken worden de primaire uitkomstmaten DAS28,
RA-risk score en de WOMAC score gemeten voor respectievelijk RA-,
ACPA-positieve artralgie- en artrose patiënten. De controlegroepen worden op
een wachtlijst geplaatst en kunnen aansluitend aan het functioneren als
controles het leefstijlprogramma ook volgen.

Na afronding van de RCT zullen alle patiënten (n=176) die hebben deelgenomen
aan het leefstijlprogramma worden gevolgd in een 2-jarige extensiestudie om het
lange termijn volhouden ('adherence') te onderzoeken en een gestandaardiseerde
reductie van medicatie bij (bijna) remissie uit te voeren (alleen van
toepassing op RA- en artrose patiënten).

Na screening en baseline metingen (RA-patiënten gaan ook naar een verpleegkundige om de DAS28score te bepalen) worden patiënten gerandomiseerd. De proefpersonen in de interventiegroep beginnen met individuele intakegesprekken met een diëtist en een fysiotherapeut om persoonlijke doelstellingen, mogelijkheden en beperkingen met betrekking tot fysieke oefeningen te bepalen. Tijdens het 16 weken durende programma komen de deelnemers in de interventiegroep 10 keer samen in groepen van maximaal 15 personen. Tijdens alle bijeenkomsten (2- 3 uur) krijgen de proefpersonen via theorie en parktijk kennis en ervaring zoals beschreven in protocollen van eerdere studies over de volgende onderwerpen: 1. Volwaardige, plantaardige voeding 2. Beweging 3. Stressmanagement De deelnemers worden geholpen bij het in de praktijk brengen van de nieuwe voedingsgewoonten via uitgewerkte weekplannen en kookles. Ook krijgen zij een klein doosje met supplementen en enkele specifieke plantaardige producten (b.v. smaakmakers zoals miso en edelgist en roomsubstituten) om kennis te maken met deze nieuwe manier van koken. Weekplannen zijn in lijn met de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor alle relevante macro- en micronutriënten. De proefpersonen zullen ook supplementen krijgen (vitamine B12 en vitamine D volgens dieetrichtlijnen voor veganistische diëten). Voor lichaamsbeweging ontvangen de deelnemers een introductie in diverse vormen van matig intensieve lichaamsbeweging en worden deelnemers gemotiveerd om lichaamsbeweging te integreren in hun dagelijkse activiteiten. Aan de hand van psycho-educatie over de effecten van stress op de gezondheid en stressmanagement alsook oefeningen onder begeleiding en huiswerkopdrdachten worden ontspanningstechnieken, ademhalings- en visualisatieoefeningen en verbeterde slaap in de praktijk gebracht. De medicatie wordt bij voorkeur niet gewijzigd gedurende de 16-weekse interventie. Patiënten met medicatie voor diabetes en/of hypertensie worden geïnstrueerd contact op te nemen met hun huisarts om, indien nodig, verlaging van de medicatie te bespreken. Patiënten worden verzocht veranderingen in medicatie zo snel mogelijk aan de onderzoekers te melden. Tijdens de 2-jarige extensiestudie zullen remisiepatiënten en hun reumatologen een gestandaardiseerde reductie van medicatie bij (bijna) remissie uitvoeren. De controlegroep zal de gebruikelijke zorg ontvangen zoals geleverd door hun arts.

Belasting:
- Alle bijeenkomsten vinden plaats bij Reade (in verband met coronamaatregelen
nu ook veelal online) en voor de deelnemers die een MRI ondergaan twee bezoeken
aan het Amsterdam UMC (locatie Meibergdreef).
- Werving is gericht op gemotiveerde proefpersonen die bereid zijn deel te
nemen aan 10 groepsbijeenkomsten en 7 à 9 individuele bezoeken (waarschijnlijk
ongeveer 3-4 meer dan bij reguliere zorg) voor de metingen.
- Naast de groepsbijeenkomsten worden deelnemers gevraagd te komen voor: (1)
baseline metingen: intakegesprekken en metingen (zie hieronder), (2) metingen
na 8 weken en (3) eindmetingen. Tijdens de extensiestudie vinden nog 4 metingen
plaats en de controlegroep heeft 2 extra meetmomenten.
- 50 deelnemers (random geselecteerd) worden gevraagd ook een MRI te ondergaan
(Amsterdam UMC), hiervoor wordt separaat toestemming gevraagd.
- Intake diëtist en fysiotherapeut: 60-90 minuten, dit vindt plaats op dezelfde
dag als de baseline metingen.
- Metingen: bloedafname (nuchter, per meting < 80 ml), bloeddruk en
hartritmevariabiliteit (5 minuten ECG), DEXA scan, DAS28 (verpleegkundige,
alleen RA), antropometrie, indirecte calorimetrie, bloeddruk door
verpleegkundige , bloedafname, enkele fysieke testen (looptest, 'get-up-and-go'
test) en enkele vragenlijsten (PROMIS®, hierdoor wordt het aantal vragen dat
beantwoord dient te worden aanzienlijk verkort).
- Deelnemers ontvangen een brief van Reade voor hun werkgever/Arbodienst,
waarin wordt voorgesteld de medewerker gedurende het onderzoek voor enkele uren
per week vrij te stellen (dit punt is in overleg met de 'ambassadeurs', een
11-tal betrokken patiënten, waaronder een arbo-arts opgenomen).

Risico's:
Gezien de aard van de interventie zijn er weinig risico's. Het betreft het
initiëren en volhouden van gezond gedrag. Doelgroep bestaat uit gemotiveerde
deelnemers die de interventie wellicht eerder als kans ziet dan als belasting.
Het zal enkele deelnemers wellicht tegen kunnen vallen en als zwaar of moeilijk
ervaren kunnen worden. Uitval is derhalve te verwachten en is ingeschat op 20%.