KOMMA (Korte Metten Met Angst)
Snel herstel van een angst-gerelateerde stoornis; intensieve of wekelijkse CGT?

Eén op de 10 mensen lijdt aan een angst-gerelateerde stoornis (paniek,
pleinvrees, sociale angst, piekeren, dwang, trauma of ziektevrees).
Onafhankelijk van de specifieke stoornis wordt onheil voorzien, angst ervaren
en worden situaties vermeden. Afhankelijkheid van steun van naasten, langdurig
werkverzuim, impact op het gezin, sociale isolatie: het effect op kwaliteit van
leven is enorm. Bij 15-64-jarigen staan angst-gerelateerde stoornissen zelfs
bovenaan de lijst met aandoeningen die de meeste ziektelast veroorzaken.
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de voorkeursbehandeling. Omdat richtlijnen
uitgaan van wekelijkse sessies duurt behandeling al snel een half jaar, terwijl
patiënten zo snel mogelijk hun leven willen oppakken. Wij verwachten sneller
herstel als sessies geconcentreerd worden gegeven: kortdurend intensieve CGT
(KI-CGT). Eerste onderzoeksbevindingen zijn positief en instellingen bieden
soms al KI-CGT. Echter, groot vergelijkend onderzoek is nodig om de
(kosten-)effectiviteit, haalbaarheid en *wat werkt voor wie* te bepalen.

Cliënten met angst-gerelateerde problematiek ervaren een aantal problemen:
• Als zij zich met angst-gerelateerde stoornissen (paniek, pleinvrees,
piekeren, sociale angst, trauma, dwang en ziekteangst) bij de GGZ melden,
hebben ze hun klachten die vaak al langer bestaan zelf niet onder controle
gekregen. Behandeling is nodig voor herstel
• Herstel duurt lang. Het volgen van reguliere behandelprotocollen met
wekelijkse sessies duurt vaak minstens een half jaar. Ons panel benadrukte dat
elke dag
waarop je door angst niet kunt functioneren er één teveel is en dat *het leven
oppakken* voor hen prioriteit heeft.
• Cliënten krijgen veelal CGT aangeboden omdat dit een eerste keus behandeling
is en meestal de enige psychotherapeutische optie. Echter, een deel van hen
profiteert onvoldoende. Ons panel benoemt dat reguliere sessies te kort zijn om
tot oefenen te komen. Begeleide CGT buiten de instelling wordt erg gemist in
het behandelaanbod. Bovendien is de tijd tússen de wekelijkse sessies te lang,
lukt oefenen vaak niet zelfstandig en blijft vermijding bestaan. Als mensen
onvoldoende profiteren, ligt demoralisatie op de loer. Ofwel de patiënt stopt
met behandeling, ofwel de behandelaar geeft aan dat doorgaan niet zinvol is.
• Er is weinig keuze in behandeling. Medicatie is een alternatief, maar de
meeste cliënten hebben een voorkeur voor psychotherapeutische behandeling.
Behandeling sluit weinig aan op individuele voorkeuren en situaties.
• Er is in de GGZ veel nadruk op symptomatisch herstel en is er minder aandacht
voor functioneel herstel op voor cliënten belangrijke levensgebieden zoals werk
en gezin. Cliënten vinden herstel van functioneren belangrijker, maar beide
typen herstel gaan niet altijd gelijk op. Familieleden missen aandacht voor
naasten. Ze willen helpen, maar weten vaak niet hoe en goedbedoelde hulp werkt
soms averechts.
Naast pilot studies is slechts weinig onderzoek (n=13) verricht dat KI-CGT
vergeleek met wekelijkse CGT bij angst-gerelateerde stoornissen. Bij
paniek/agorafobie bestaan twee RCTs (n=38); 38 (n=19)), een quasi experimentele
cross-over studie (n=11)) en twee studies met gematchte historische
controlegroep (n=51); (n=196)). Bij de obsessief-compulsieve stoornis bestaan
een RCT bij kinderen/jongeren (n=40)), twee niet-gerandomiseerde studies
(n=62); 44 (n=44)) en een studie met gematchte controlegroep (n=40)). Bij de
posttraumatische stress-stoornis zijn drie RCTs gedaan (n=61); 47 (n=219); 33
(n=134)). Daarnaast bestaat er een RCT bij volwassenen met gemengde
angststoornissen: paniek/agorafobie/sociale angststoornis/multipele fobieën
(n=726)).

Effecten direct na de behandeling gemeten zijn veelal vergelijkbaar tussen
KI-CGT en minder intensieve CGT. In KI-CGT wordt het behandeleffect echter
sneller bereikt. Verder lijken comorbide depressieve klachten sneller af te
nemen bij mensen die KI-CGT krijgen, wat opnieuw pleit voor een sneller en
beter herstel. Verreweg de meeste studies hebben een zeer beperkte looptijd: de
helft kijkt niet verder dan 3 maanden na baseline, 5 studies meten tot 6
maanden, en één kleine RCT had een langere duur (n=38)). Behaald resultaat
lijkt behouden te blijven: mensen in beide CGT-groepen verschillen na 3 of 6
maanden niet van elkaar in hoeveelheid angst-gerelateerde klachten. Omdat
voldoende grote RCTs met lange follow-up duur ontbreken, is onduidelijk of de
winst van KI-CGT vergeleken met wekelijkse CGT op de langere termijn blijft
bestaan.

Terwijl alle vergelijkende studies naar KI-CGT bij angst-gerelateerde
stoornissen primair focussen op afname van klachten als maat voor
effectiviteit, blijkt herstel van functioneren nauwelijks te zijn onderzocht.
Een RCT bij gemengde angststoornissen geeft aan dat KI-CGT ten opzichte van
wekelijkse CGT een grotere daling geeft in het aantal dagen waarin men in
functioneren beperkt werd. Verder geeft een kleine RCT bij paniek aan dat er
geen verschil is tussen het functioneren van beide groepen na 3 of 18 maanden,
hoewel deze studie KI-CGT vergelijkt met dubbele sessies per week terwijl 1
sessie per week gebruikelijk is in de dagelijkse praktijk. Het feit dát KI-CGT
helpt het functioneren te verbeteren, is wel aannemelijk op basis van
significante verbetering in de KI-CGT condities (n=38; 48 (n=10); (n=29);
(n=18)). Zo vonden pilot studies bijvoorbeeld dat de mogelijkheid om te werken
steeg van 34% bij aanvang tot 93% na 3 maanden, of dat het aantal dagen waarop
men (gedeeltelijk) niet een rol kon vervullen na 2 maanden gedaald was van 13
naar 5 dagen.

Hoewel eerst werd aangenomen dat KI-CGT te belastend zou zijn en dus gepaard
zou gaan met grotere uitval, lijkt dit niet bevestigd te worden door
vergelijkende studies. In deze studies waren de uitvalpercentages ofwel
statistisch gelijk tussen KI-CGT en wekelijkse CGT, of mogelijk lager bij
KI-CGT (Pittig: 9% versus 36% in exposure fase: 10% versus 25%). Uit een
kwalitatieve analyse van deelnemer reacties bleek dat cliënten oordeelden dat
KI-CGT hun therapie betrokkenheid versterkte via klachtenverlichting, inperking
van vermijding en versteviging van de motivatie. Voor bepaalde cliënten is
KI-CGT mogelijk niet haalbaar, maar kwalitatief of kwantitatief onderzoek naar
determinanten van voorkeur voor of uitval bij KI-CGT ontbreekt.

Over de doelmatigheid van KI-CGT ten opzichte van wekelijkse CGT is tot nu toe
nog niets bekend. Dit is opmerkelijk, omdat door sneller herstel juist grote
winst te verwachten is in doelmatigheid vanuit maatschappelijk perspectief.
Kortom, de resultaten van KI-CGT op het gebied van voorspoedig herstel zijn
veelbelovend, maar een betere wetenschappelijk onderbouwing is noodzakelijk.
Het huidige voorstel kan hier een belangrijke bijdrage aan leveren met
gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van voldoende steekproefomvang, een
gedetailleerd zicht op functioneren en klachtenbeloop tijdens de behandeling,
de gevolgen voor langere termijn, en een eerste inzicht in kosteneffectiviteit.

Doel is: duidelijkheid krijgen of mensen met angst-gerelateerde stoornissen
sneller herstellen in functioneren met KI-CGT dan met wekelijkse CGT. Zo ja,
dan volgt transdiagnostisch een breder behandelaanbod. We meten ook klachten,
kosten en haalbaarheid.

We beogen met KI-CGT stevig in te grijpen in het ziekteproces, om daarmee een
sneller, goed en duurzaam herstel voor een brede doelgroep te bewerkstelligen.
Hoewel de eerste onderzoeksbevindingen bij KI-CGT positief zijn en sommige GGZ
instellingen al KI-CGT bieden, levert dit project daarvoor de benodigde harde
evidentie. KI-CGT zal naar verwachting leiden tot afname van ziektelast voor
cliënten en naasten, snellere participatie in de samenleving door het oppakken
van rollen in werk en gezin, lagere maatschappelijke kosten door minder
werkverzuim, en doelmatige zorg. Deze bijkomende effecten worden eveneens
gekwantificeerd.

We beogen uitbreiding van het momenteel beperkte werkzame psychotherapeutische
behandelaanbod voor cliënten met angst-gerelateerde problematiek. Opname in de
richtlijn zal kunnen volgen.

We beogen dat functioneren in werk en gezin een meer expliciete rol krijgt in
CGT behandeling met als doel beter functioneren van de werknemer, het oppakken
van de rol in het gezin, en een duurzaam effect van de behandeling.

We sorteren voor op snelle implementatie en opschaling. Informatie over
(kosten)effectiviteit is essentieel voor opname in de richtlijn en om KI-CGT
beschikbaar te maken voor een grote groep cliënten.

De beoogde effecten zijn primair relevant voor cliënten, maar zeker ook voor
naasten, therapeuten, de GGZ, en de samenleving .

Dit project betreft een RCT, uitgevoerd in diverse GGZ instellingen (Altrecht,
GGZ Centraal, GGZ inGeest), onderzoekt de kosteneffectiviteit en haalbaarheid
van KI-CGT versus wekelijkse CGT bij volwassenen met angst-gerelateerde
problematiek, en meet voorspellers van voorkeur, effectiviteit en haalbaarheid.
De CGT duurt in de verschillende condities respectievelijk 3 maanden (KI-CGT)
of 5-6 maanden (wekelijkse CGT). Metingen vinden plaats 2 en 4 weken, en 2, 3,
6 en 12 maanden na start van de behandeling. De totale projectduur is 4 jaar.

In beide condities bestaat behandeling uit 20 sessies CGT (of minder bij remissie) gericht op de hoofddiagnose. Er zijn 2 armen: - Kortdurende intensieve-CGT heeft 4 dagdelen in 2 weken (4x 4 sessies) en 4 zelf te plannen follow-up sessies in 3 maanden (totaal 20 sessies). - Wekelijkse CGT heeft 20 wekelijkse ses-sies in 5-6 maanden (rekening houdend met ziekte en vakantie). In beide condities kan de CGT worden gepersonaliseerd met een extra focus op werk/studie of familie als het functioneren op deze gebieden aandacht behoeft. De focus op het systeem be-staat uit expliciete psycho-educatie aan gezinsleden, het bespreken en oefenen van adequaat steunend gedrag als vervanging van accommoderend of antagonistisch gedrag bij naasten, en het oppakken van gewenste rollen door de patiënt. De focus op werk/studie richt zich op het identificeren van mogelijkheden werkverzuim te minimaliseren, positieve bekrachtigers op werk en doorbreken van werk gerelateerde vermijding. Conform de huidige klinische praktijk mag een behandeling door een of 2 therapeuten uitgevoerd worden.

Belasting:
1. De CGT behandeling zelf kost energie en is stressvol, met name het oefenen
in situaties die angstig maken (*exposure*). KI-CGT is intensiever en belast
daardoor mogelijk meer. Echter, het opwekken van angst is juist een onderdeel
van de behandeling die al decennialang veilig wordt toegepast bij
angst-gerelateerde stoornissen. Het ongemak verschilt sterk per persoon.
2. De onderzoeksmetingen kunnen stress veroorzaken. Voor, tijdens en na de
behandeling zal de patiënt vragenlijsten invullen en door een onderzoeker
geïnterviewd worden. Dit kost energie. Er zijn 7 meetmomenten van in totaal 5
uur verspreid over 1 jaar waarbij data wordt verzameld voor de
(kosten)effectiviteit en haalbaarheid van KI-CGT. Voor de start en na 3, 6 en
12 maanden bestaan de meetmomenten uit online vragenlijsten (à 65 minuten bij
start en optioneel bij nameting, of anders 40 minuten) en een interview (à 25
minuten). Na 2 en 4 weken en na 2 maanden bestaan de meetmomenten uit online
vragenlijsten (à 10 minuten).

Procedures om risico*s te verkleinen:
1. Exposure opdrachten worden zo mogelijk begeleid door de therapeut. Bij
KI-CGT is deze mogelijkheid van directe begeleiding in de situatie zelf groter,
en kan de intensieve steun van de therapeut de ervaren belasting juist
verminderen.
2. Men kan de online vragenlijsten in delen invullen wanneer het uitkomt. Bij
interviews kan tussendoor een korte pauze genomen worden. Onderzoekers zullen
getraind worden om signalen van stress op te vangen. Sommige patiënten vinden
dit confronterend, anderen vinden het fijn dat het beloop van klachten gevolgd
wordt.

We stellen voor de huidige studie te classificeren als laag risico. We
verwachten geen risico door het toepassen van KI-CGT vergeleken met
gebruikelijke zorg, namelijk wekelijkse CGT. CGT is een reguliere behandeling
die wereldwijd in de dagelijkse klinische praktijk wordt toegepast. KI-CGT zal
worden uitgevoerd door getrainde therapeuten. Enig psychisch ongemak kan
ervaren worden bij het bespreken van psychische klachten
De risico*s van onderzoek deelname zijn verwaarloosbaar en er zijn geen
negatieve consequenties bekend voor (intensieve of wekelijkse) CGT.