Het gebruik van transcutane elektrische zenuw stimulatie in patiënten met angina pectoris en niet obstructieve coronair arterien; een oriënterende studie.

In patiënten met angina pectoris die een coronair angiogram (CAG) ondergaan
heeft tot 40% geen obstructief coronairlijden. Het merendeel van patiënten
zonder coronairlijden zijn vrouw (tot 70%). Deze patiënten krijgen de diagnose
ANOCA (angina and non-obstructive coronary arteries). Er zijn twee endotypes:
(1) microvasculaire angina pectoris, dit wordt veroorzaakt door een combinatie
van structurele microcirculatoire remodelling en functionele arteriolen
dysregulatie en wordt ook wel microvasculaire dysfunctie genoemd. (2)
vasospastische angina pectoris, dit wordt veroorzaakt door spasme van de
epicardiale coronair arterie welke optreedt als een hyper reactief segment
wordt blootgesteld aan een vasoconstrictor stimulus. Beide endotypes zijn
geassocieerd met significant hoger 1-jaars risico op het krijgen van een
myocardinfarct, als ook een verhoogde mortaliteit.

De 2019 ESC richtlijnen geven aan dat je coronaire functietesten moet
verrichten bij patiënten met aanhoudende angina pectoris en geen obstructief
coronairlijden. Hierbij worden de FFR, CFR, IMR en acetylcholine testen
uitgevoerd om te bepalen of een patient ANOCA heeft en zo ja welk endotype.
Hierbij geldt microvasculaire angina pectoris: FFR >0.8, CFR <2.0 en IMR >= 25.
Voor vasospastische angina pectoris geldt: FFR >0.8, CFR >= 2.0, IMR < 25 en een
positieve acetylcholine test. Het verrichten van coronaire functietesten en het
daarbij aanpassen van je behandeling op geleide van de bevindingen geeft een
verbetering in de ernst van angina pectoris.

De huidige behandeling voor ANOCA bestaat uit aanpassen van leefstijl factoren,
behandelen van bekende cardiovasculaire risicofactoren en het voorschrijven van
anti-angineuze medicatie. In beide endotypes moeten ACE remmers en AT-II
antagonisten overwogen worden. In microvasculaire angina pectoris kan toegepast
worden, beta-blokkade, calcium antagonisten, nicorandil, ranolazine, ivabradine
en/of trimetazidine. In vasospastische angina pectoris kan toegepast worden,
calcium antagonisten, lang werkende nitraten en/of nicorandil. Echter ondanks
deze behandel mogelijkheden heeft ongeveer 25% van deze patiënten refractaire
angina pectoris.

In het consensus document uit 2020 van de ESC is beschreven dat er momenteel
verder onderzoek nodig is om behandel modaliteiten voor ANOCA patiënten te
ontwikkelen/beoordelen. Een mogelijke behandel modaliteit is neurostimulatie
middels een spinal cord stimulator (SCS, geimplanteerd) of transcutane
elektrische zenuwstimulatie (TENS, uitwendig) zoals genoemd in de Nederlandse
NVVC richtlijn over ANOCA. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat SCS de tijd
tot angina pectoris en ischemie verbeterd, met minder angina pectoris en een
betere kwaliteit van leven tot gevolg. Een belangrijk punt is dat deze studies
in de jaren 90 zijn uitgevoerd bij patiënten met coronary syndrome X. Coronary
syndrome X is gedefinieerd als patiënten met typische inspanningsgebonden pijn
op de borst, positieve fietstest en normale coronair arterien. Dit is
waarschijnlijk een meer heterogene groep patiënten vergeleken met de huidige
ANOCA patiënten omdat de invasieve coronaire functietesten toendertijd niet
beschikbaar waren. Desalniettemin suggereren deze studies wel dat SCS en/of
TENS een mogelijke behandeling kan zijn voor patiënten met ANOCA. Het doel van
deze pilot studie is om te onderzoeken of behandeling met TENS gedurende een
periode van 1 maand leidt tot een significante afname van angina pectoris en
daarmee een significante verbetering in de kwaliteit van leven bij patiënten
met bewezen ANOCA.

Evaluatie van het effect van TENS in patienten met ANOCA op de verandering in
de summary score van de Seattle Angina Questionnaire (SS SAQ) na 1 maand
behandeling met TENS vergeleken met baseline.

Prospectieve, enkele arm, open label, 1 centrum pilot study.

Alle patiënten die meedoen aan de studie zullen gedurende 4 weken TENS krijgen.

Patienten die worden gevraagd om deel te nemen aan deze pilot studie zullen
TENS gedurende 1 maand krijgen. TENS is een behandel modaliteit die breed is
toegepast bij patienten met chronische pijn syndromen. Een recente meta-analyse
heeft aangetoond dat er geen 'serious adverse events' zijn geassocieerd met het
gebruiken van TENS en de bijwerkingen die optreden zijn huid irritatie,
gevoeligheid en TENS discomfort wat niet frequent voorkwam. Bijkomend is TENS
beschreven als mogelijke behandel modaliteit voor patienten met ANOCA in de
recente Nederlandse NVVC richtlijnen betreffende ANOCA, met de kanttekening dat
de resultaten tot op heden verschillen. Dit laat zien dat TENS een effectieve
en veilige behandel modaliteit zou kunnen zijn voor patienten met ANOCA die
persisterende klachten blijven houden ondanks maximale medicamenteuze therapie,
echter is er wel verder onderzoek nodig. De risico's die zijn verbonden aan
deze studie zijn klein en de mogelijke voordelen voor de patienten kunnen heel
groot zijn met een afname van klachten en een verbetering de kwaliteit van
leven. Bijkomend zijn er momenteel geen andere behandel modaliteiten
beschikbaar voor deze patienten populatie. Samenvattend is deze TENS pilot
studie veilig met een laag risico en een groot voordeel voor de patient.