Een multicenter, nationale, gerandomiseerde, open-label, parallelle groep, 2-armige fase 3-studie om de effectiviteit van pulsed field ablatie te vergelijken met radiofrequentie ablatie voor het verkrijgen en behouden van sinusritme in patiënten met symptomatisch, paroxysmaal boezemfibrilleren die een tweede pulmonaal venen isolatie ondergaan

Boezemfibrilleren is een probleem waarbij het hart soms onregelmatig klopt.
Abnormale impulsen ontstaan in de longaders en deze kunnen boezemfibrilleren
veroorzaken. Gelukkig is er een behandeling die kan helpen: een ablatie. Bij
een ablatie wordt een dun buisje, ook wel een katheter genoemd, via de lies
naar het hart gebracht. Met deze katheter wordt de overgang van de vier
longaders naar de linker hartboezem een litteken gemaakt door verhitting,
vriezen of een elektrische puls (ablatie). Dit litteken zorgt ervoor dat
eventuele hartritmestoornissen en andere elektrische signalen vanuit de
longaders het hart niet meer kunnen bereiken.

Soms kan het gebeuren dat het boezemfibrilleren toch terugkomt. Dit kan
verschillende redenen hebben. Bij de meeste patiënten (wel 85% van de mensen)
zien we dat er weer elektrische geleiding is opgetreden op de plek van de
eerdere ablatie. Dit maakt het mogelijk voor elektrische signalen om toch weer
het hart te bereiken en weer boezemfibrilleren te veroorzaken.

Bij de uitvoering van de tweede ablatie maakt de cardioloog een gedetailleerde
landkaart van de elektrische geleiding van het hart en de longaders. Als er
weer geleiding van de longaders wordt waargenomen dan zal de cardioloog deze
met radiofrequentie ablatie opheffen. Dit houdt in dat het uiteinde van de
katheter wordt verhit, waardoor de verbinding wordt weggebrand.

Sinds enkele jaren is er ook een andere veelgebruikte ablatie techniek genaamd
*pulsed field ablatie*. Met deze techniek worden hartspiercellen inactief
gemaakt door een korte, maar sterke stroomschok. De bijbehorende katheter kan
per longader onderzoeken of er een nieuwe verbinding is met de boezem, zonder
dat daarvoor de uitgebreide landkaart hoeft te worden gemaakt. Als er een
nieuwe verbinding wordt ontdekt, kan de cardioloog deze met een stroomschok
opheffen. Pulsed field ablatie is een snelle techniek, waarmee met minder
informatie hetzelfde doel kan worden bereikt. Op dit moment is echter nog niet
bekend welke techniek de beste resultaten geeft.

In dit onderzoek willen we twee verschillende technieken vergelijken voor de
tweede ablatie bij patienten die tevergeefs een eerdere ablatie hebben
ondergaan. De eerste techniek heet "radiofrequentie ablatie* en de tweede
techniek heet *pulsed field ablatie*.

We willen graag weten welke van deze twee technieken het beste werkt om
boezemfibrilleren te verminderen en ervoor te zorgen dat het wegblijft na de
behandeling. Beide technieken zijn al veilig gebleken voor deze ingreep, maar
we willen nu uitzoeken welke van de twee het meest effectief is bij mensen die
een eerdere ablatie hebben gehad. Dit is nog niet eerder onderzocht.

Tijdens het onderzoek zullen we verschillende zaken bestuderen. Het hoofddoel
van dit onderzoek is dus om te ontdekken welke techniek ervoor zorgt dat het
boezemfibrilleren het best wegblijft in de twee jaar na de behandeling. We gaan
dit continu meten met een kleine implanteerbare hartritme monitor (IHM).
Daarnaast gaan we kijken hoe het met de kwaliteit van leven gaat, of patiënten
extra in het ziekenhuis moet worden opgenomen, hoe lang de beide ingrepen
duren, of er eventueel een derde ablatie nodig is en of er nog medicatie nodig
is.

We hopen met de resultaten van dit onderzoek betere keuzes te kunnen maken in
de toekomst voor patiënten die een tweede ablatie voor boezemfibrilleren
ondergaan.

Deze multicentrische, nationale, gerandomiseerde, open-label, parallelle
groeps, fase 3-studie heeft tot doel de effectiviteit van twee verschillende
technieken voor de tweede ablatie te vergelijken bij patiënten die eerder een
onsuccesvolle ablatie voor boezemfibrilleren (AF) hebben ondergaan. De twee
vergeleken technieken zijn "radiofrequentie-ablatie" (RF) en "pulsed field
ablatie" (PFA).

Patiënten zullen screeningsevaluaties ondergaan, waaronder een beoordeling van
de medische geschiedenis, medicatiebeoordeling, documentatie van AF,
echocardiogram en evaluatie door een elektrofysioloog. In aanmerking komende
patiënten zullen schriftelijke geïnformeerde toestemming geven volgens
nationale voorschriften.

Het onderzoek zal worden uitgevoerd op vijf klinische centra in Nederland.
Ingeschreven patiënten die voldoen aan inclusie- en exclusiecriteria zullen 1:1
worden gerandomiseerd naar PFA of RF met behulp van een tool binnen de
Netherlands Heart Registration (NHR) database. De randomisatie zal plaatsvinden
1 maand voor de ablatie.

Patiënten zullen worden geëvalueerd op pulmonaalvenenisolatie aan het begin van
de ablatie. Degenen met reeds geïsoleerde pulmonaalvenen worden gevolgd in een
observationeel register in samenwerking met de NHR.

Bij alle gerandomiseerde patiënten zal een implanteerbare hartritme monitor
minstens 1 maand voor de herhaalde ablatie worden geïmplanteerd en na 24
maanden of eerder indien nodig worden verwijderd. Patiënten zullen voorafgaand
aan de procedure ononderbroken orale anticoagulatietherapie ondergaan.

Het onderzoek heeft tot doel te bepalen welke techniek recidieven van AF beter
vermindert en voorkomt. Het primaire eindpunt is de afwezigheid van
boezemfibrillatie in de twee jaar na de behandeling. Secundaire eindpunten
omvatten de kwaliteit van leven, ziekenhuisopnames, duur van de ingreep,
behoefte aan een derde ablatie en extra medicatie. De resultaten zullen de
behandelkeuzes sturen voor toekomstige patiënten die een herhaalde ablatie voor
boezemfibrilleren ondergaan.

Patiënten worden in een 1:1-verhouding willekeurig toegewezen aan RF-ablatie of PFA. PFA-ablatie-arm (interventiearm) Alle patiënten zullen worden gesedeerd met algehele anesthesie of sedatie volgens het instellingsprotocol. Intraveneuze heparine zal als bolussen en continue infusies worden toegediend om een geactiveerde stollingstijd van 300s te verkrijgen vóór de eerste ablatie en gedurende de procedure. Er zal toegang worden verkregen tot de femorale ader, en er zal een enkele transseptale punctie worden uitgevoerd met een 8,5-F-sheath, die wordt vervangen door een 13-F-sheath in het linker atrium. Een basis elektrofysiologische beoordeling van de PV-verbinding zal worden uitgevoerd met de FARAWAVE-katheter in elke PV. Als PV-herverbinding wordt gedetecteerd in één of meerdere PV's met diagnostische katheters, zal de patiënt een PFA-herablatie ondergaan, volgens het proefprotocol. Als PV-herverbinding niet wordt gedetecteerd met diagnostische katheters (100% PV-isolatie/duurzame PVI), zal de patiënt worden geëxcludeerd uit de studie en gevolgd worden in een registry. Geëxcludeerde patiënten zullen behandeld worden volgens het oordeel van de behandeld cardioloog (of met de FARAWAVE-katheter of RF-ablatie) en zullen niet langer het studieprotocol volgen. Propofol-bolussen gesynchroniseerd met PFA-toepassingen: een 0,035-inch, 180 cm extra-stijve, rechte of j-vormige geleidedraad zal worden gebruikt om elke ader te canuleren. Een multielectrode FARAWAVE-ablatiekatheter zal over de geleidedraad naar het linker atrium worden gebracht. De geleidedraad zal worden opgeschoven naar de doel-PV, de kathetersplines zullen worden uitgezet om zich aan de anatomie aan te passen (door de uitzetknop in te trekken) en de uitgezette katheter zal worden opgeschoven naar de ostium van de doel-PV. De positionering van de PFA-ablatiekatheter in het ostium zal worden gevolgd met ICE-beeldvorming en/of fluoroscopie. Een ablatiedosis van 2 kV zal worden toegediend volgens de richtlijnen voor FARASTAR. Alle PV's, ongeacht herverbinding, zullen worden herablateerd/her-geïsoleerd en herantraliseerd met PFA (dwz herhaalde PVI). Het aantal pulsen, golfvormen (monofasisch/bifasisch), uitvoer van de generator en aantal toepassingen (minimaal 8 per PV) dat wordt toegediend met de FARAWAVE-ablatiekatheter, wordt bepaald door de individuele onderzoeker. Cavotricuspidale isthmus (CTI)-ablatie kan worden uitgevoerd met een RF-ablatiekatheter, indien nodig. Onderzoekers worden afgeraden extra ablaties uit te voeren voor niet-PV-triggers, tenzij noodzakelijk. Patiënten met atriale flutter en atriale tachycardie waren bij aanvang uitgesloten om ablaties van niet-PV-triggers te minimaliseren. Acute isolatie van de behandelde PV's zal worden bepaald door het in kaart brengen van elektroden op elke spline van de PFA-katheter. Bovendien zal pacing worden uitgevoerd bij elk bipolair elektrodenpaar (1-2 van spline 1 en 2, 2-3 van spline 2 en 3, enz.). Er is geen wachttijd toegestaan. Post-ablatie testen voor letsel aan de nervus phrenicus wordt aanbevolen met behulp van fluoroscopie om beweging van het diafragma te detecteren. PFA-kathetersysteem Voor deze studie zullen twee componenten van het PFA-systeem worden gebruikt: aangepaste PFA-generator (Farastar, Farapulse, Menlo Park, Californië), over-de-draad 12-F multielectrode PFA-katheter (Farawave, Farapulse; en de 13-F stuurbaar omhulsel (Faradrive, Farapulse) De "single-shot" multielectrode PFA-katheter van Farawave is de primaire ablatiekatheter die wordt gebruikt voor PV-isolatie in deze studie. Het bestaat uit 5 splines met 4 elektroden per spline en 1 elektrode beschikbaar voor elektroanatomische visualisatie. In deze studie kunnen beide diameters van de volledig ingezette "flower"-configuratie van de Farawave-ablatiekatheter, 31 of 35 mm, worden gebruikt op basis van de voorkeur van de arts. RF point-by-point ablatie-arm (controlearm) Alle patiënten zullen worden gesedeerd met algehele anesthesie of sedatie volgens het instellingsprotocol. Intraveneuze heparine zal als bolussen en continue infusies worden toegediend om een geactiveerde stollingstijd van 300s te verkrijgen vóór de eerste ablatiehaard en gedurende de procedure. Herhaalde PVI met RF-ablatie zal worden uitgevoerd volgens de standaardpraktijk. Na een dubbele transseptale punctie zal een gedetailleerde activatiemap van het linker atrium worden uitgevoerd met een multipolaire mappingkatheter met hoge dichtheid. Alle commercieel verkrijgbare mapping-systemen zijn toegestaan. RF-ablatie zal worden uitgevoerd met RF-ablatiekatheters met contactkrachtgevoeligheid en gekoelde punt. De PV-herverbindingssite zal worden geïdentificeerd, en focale RF-ablatiehaarden zullen worden toegediend op plaatsen van PV-herverbinding. Figuur 2 geeft de locaties aan voor herablatie in de point-by-point RF-arm. Ablatiehaarden moeten worden gericht op de PV's. Lage-spanningsgebieden in de carina en ostia kunnen ook opnieuw worden geïsoleerd. CTI-ablatie kan worden uitgevoerd, indien nodig. Onderzoekers worden afgeraden extra ablaties uit te voeren voor niet-PV-triggers, tenzij noodzakelijk. Als er tijdens de procedure atypische flutter of AT optreedt, wordt aanbevolen om deze aritmieën niet te ableren. Post-ablatie testen voor letsel van de nervus phrenicus wordt aanbevolen met behulp van fluoroscopie om beweging van het diafragma te detecteren. Implanteerbare hartritme monitor (IHM) IHM's zullen bij alle gerandomiseerde patiënten ten minste 1 maand voorafgaand aan herhaalde ablatie worden geïmplanteerd. IHM's worden geïmplanteerd in de hartkatheterisatie en zullen worden geïmplanteerd volgens standaardprocedures. IHM-explantatie zal plaatsvinden bij 24 maanden follow-up volgens de standaardpraktijk. Eerdere explantatie kan plaatsvinden in geval van infectie of bijwerking en zal gebaseerd zijn op het oordeel van de behandelende arts.

Het enige additionele risico dat deze studie met zich mee brengt t.o.v. een
reguliere ablatie, is het plaatsen van de implanteerbare hartritme monitor. De
complicaties die hierbij kunnen optreden zijn laag en bestaan uit tijdelijke
gevoeligheid rondom de injectieplaats na het plaatsen of een lokale infectie.
Dit laatste is zeldzaam (<1%), maar leidt wel tot het verwijderen van de IHM en
behandeling met antibiotica.