Repetitieve transcarniele magnetische stimulatie (rTMS) bij jongeren met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) en/of Gilles de la Tourette stoornis (GTS): een haalbaarheidsonderzoek

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) is een ernstige psychiatrische
aandoening, gekenmerkt door ongecontroleerde en terugkerende gedachten
(obsessies), repetitief gedrag (dwanghandelingen) of beide. De
lifetime-prevalentie van OCD bedraagt ongeveer 2-3%. Bij ongeveer 45% van de
patiënten met OCS beginnen de symptomen al vóór de leeftijd van 18 jaar, en bij
65% van alle patiënten vóór de leeftijd van 25 jaar. OCS veroorzaakt veel
stress en disfunctioneren bij alle vormen van activiteiten, en heeft negatieve
gevolgen over de psychosociale ontwikkeling van patiënten en hun families.
De huidige evidence-based behandelopties omvatten psychotherapie (cognitieve
gedragstherapie; CGT) en antidepressiva (zoals selectieve
serotonineheropnameremmers (SSRI's) en tricyclische antidepressiva (TCA's)). In
de huidige richtlijnen wordt aanbevolen om eerst met cognitieve gedragstherapie
te beginnen en, bij gebrek aan werkzaamheid, een farmacologische behandeling
toe te voegen. Eerdere onderzoeken lieten een betere werkzaamheid van deze
behandelvormen zien dan placebo. Toch is er een groep patiënten die niet
(voldoende) reageert op CGT (al dan niet in combinatie met medicijnen).
Bovendien wordt de medicatie zelf niet altijd verdragen vanwege bijwerkingen,
of is het niet gewenst door de patiënt zelf (en/of ouders).

Het Gilles de la Tourette-syndroom (GTS) is een neurologische bewegingsstoornis
die wordt gekenmerkt door repetitieve bewegingen en vocalisaties die tics
worden genoemd. De wereldwijde prevalentie bij kinderen en adolescenten
bedraagt 0,77 - 1%. Ook is bekend dat GTS de kwaliteit van leven negatief
beïnvloedt, niet alleen thuis, maar ook op school en met vrienden en familie.
De behandelmogelijkheden voor kinderen met GTS zijn beperkt. Er worden twee
vormen van gedragstherapie gebruikt, namelijk gewoonte-omkeertraining (HRT) en
exposure- en responspreventie (ERP). Verschillende soorten medicijnen,
bijvoorbeeld aripiprazol, kunnen ook worden gebruikt, maar brengen ook
bijwerkingen met zich mee. Beide behandelingsvormen hebben vergelijkbare
resultaten op het gebied van de vermindering van tics. Bij ongeveer een derde
van de patiënten bedraagt de symptoomreductie minder dan 50% tot zelfs minimaal.

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is een niet-invasieve
neuromodulerende techniek die fluctuerende extra craniële magnetische velden
gebruikt om corticale stromen te genereren die het hersenparenchym focaal
stimuleren door het neurale celmembraan te depolariseren, wat leidt tot
veranderingen in de hersencircuits die betrokken zijn bij psychiatrische
stoornissen. Er wordt een spoel op het hoofd van de patiënt geplaatst. De
effectiviteit van rTMS hangt af van meerdere aspecten, zoals de locatie van het
doelgebied (veelal wordt de dorsolaterale prefrontale cortex gebruikt) en de
frequentie die wordt gebruikt (laagfrequent versus hoogfrequent). Het totale
aantal benodigde sessies is nog niet duidelijk, met variërende frequenties per
week en verschillende duur in het totaal aantal weken. Dagelijkse behandeling
gedurende meerdere weken heeft echter zijn effect aangetoond bij verschillende
psychopathologieën, zoals depressie. In eerdere onderzoeken zijn de mogelijke
bijwerkingen onderzocht en lijken minimaal. Convulsies zijn de ernstigste
bijwerking van rTMS, maar komen zeer weinig voor en lijken voornamelijk alleen
patiënten met predisponerende factoren te treffen (waarop vooraf gescreend kan
worden).

Het aantal en de omvang van neuropsychiatrische aandoeningen die met rTMS
worden behandeld, groeit de laatste jaren. Bij volwassenen is al aangetoond dat
rTMS effectief is voor symptoomreductie van OCS-symptomen. Sommige kleine
onderzoeken hebben ook een verbetering van de ernst van de tic gesuggereerd na
gebruik van rTMS bij GTS. Het onderzoek bij kinderen en adolescenten is
beperkt. Daarom willen wij graag een haalbaarheidsstudie uitvoeren bij jongeren
in de leeftijd van 12 - 18 jaar met ODC en/of GTS, die rTMS krijgen als
aanvullende therapie naast hun gebruikelijke behandeling.

Primaire doelstelling: Het onderzoeken van de aanvaardbaarheid en haalbaarheid
van rTMS, aangevuld met exposure met responspreventie en/of medicatie als
interventie bij jongeren met OCS en/of GTS. Secundaire doelstelling(en): -
Onderzoek naar de effecten van toegevoegde rTMS op symptomen van OCD en GTS. -
Exploreren van veiligheid (inclusief bijwerkingen en/of complicaties) van
toegevoegde rTMS - Het voorbereiden van een groter onderzoek naar de
effectiviteit van rTMS op symptomen OCS en GTS, op basis van de resultaten van
deze aanvaardbaarheid, de bereidheid om deel te nemen, en de totale tijd die
het duurt om alle patiënten te includeren.

Deze studie combineert een kwalitatief onderzoeksontwerp en een gerandomiseerd
multiple baseline single-case experimenteel ontwerp (SCED). De kwalitatieve
gegevens uit interviews zullen worden gebruikt om de aanvaardbaarheid en
haalbaarheid van rTMS te onderzoeken.

De patiënten zullen worden behandeld met een laagfrequent 1 Hz rTMS protocol op het (pre)supplementaire motorische gebied (SMA). De rTMS-behandeling wordt 20 keer gegeven, één keer per dag, 5 dagen per week, gedurende 4 weken. We zullen elke 5e rTMS-sessie verschillende vragenlijsten (C-YBOCS, YGTSS) gebruiken, en meer vragenlijsten (SCARED, CDI-2, EQ-5D-Y) en kwalitatieve interviews voor en na interventie.

Het risico en de last die aan deelname verbonden zijn, kunnen als minimaal
worden beschouwd. De totale duur van dit haalbaarheidsonderzoek is 12 weken. Na
informed consent zal er een baseline fase van 2-, 3-, of 4- weken volgen.
Hierna zullengedurende 4 weken op werkdagen in totaal 20 rTMS-sessies
plaatsvinden. Er volgt na de laatste rTMS sessie nog een follow-up fase van 4
weken. Deelnemende patiënten bevinden zich al in de klinische (dag)kliniek van
Levvel Amsterdam. Elke sessie omvat 5 minuten voorbereiding, 25 minuten
stimulatie, met een totaal van 40 minuten per sessie. Gedurende de gehele
onderzoeksperiode (maximaal 12 weken) vindt er een dagelijkse (op doordeweekse
dagen) korte beoordeling plaats door de jongere, met een totaal van 120 minuten
voor 12 weken. Elke vijfde rTMS sessie wordt psychometrie afgenomen, met een
totaal van 30 minuten voor alle vragenlijsten. De eerste baseline sessie duurt
(maximaal) 1:30 uur, vanwege metingen en technische procedures, psychometrie,
ECG en vitale functies. De laatste twee meetmomenten (T5 aan het einde van de
20e rTMS-sessie, en T6 4 weken na de laatste rTMS behandeling) duren
respectievelijk (maximaal) 1:15 uur en 1:30 uur.
Ook met ouders worden op 3 momenten uitgebreide vragenlijsten doorgenomen (Bij
aanvang, bij eind rTMS en bij eind gehele onderzoek), 0:45 - 1:00 h durend.
Gedurende de gehele onderzoeksperiode (maximaal 12 weken) wordt ook de
dagelijkse korte beoordeling via een digitale applicatie gevraagd aan ouders,
in totaal 120 minuten durend.

De tijdsbelasting voor de jongere wordt geschat op ongeveer 24 uur.
De tijdsbelasting voor de ouder van deelnemende jongere wordt geschat op
maximaal 5 uur.

De risico's die gepaard gaan met rTMS zijn zeer laag, omdat uit eerdere
onderzoeken is gebleken dat rTMS veilig en niet-invasief is. De meest
voorkomende bijwerkingen bij volwassenen zijn nekpijn/ongemak (±40%), lokaal
ongemak van de hoofdhuid (±39%), spanningshoofdpijn tijdens en na stimulatie
(±28%) en duizeligheid. Het ongemak en de pijn treden vooral op tijdens de
eerste sessies en worden minder naarmate het aantal behandelingen vordert. In
eerdere onderzoeken bij kinderen zijn soortgelijke bijwerkingen waargenomen.
Hoofdpijn (±11,5%) en lokaal ongemak van de hoofdhuid (2,5 - 12%) komen het
meest voor, en minder vaak vermoeidheid en duizeligheid, die ook verdwijnen na
het stoppen van rTMS.
De meest ernstige, maar uiterst zeldzame, bijwerking is een epileptische
aanval. De prevalentie is 0,08 op 1000 sessies en vrijwel nihil wanneer
patiënten geen medicatie gebruiken of geen comorbide neurologische aandoening
hebben.