De effectiviteit van "Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy" (CBASP) voor Chronische Depressies.

Het voorgestelde onderzoeksproject past goed binnen het Geestkracht
deelprogramma Praktijkzorgprojecten. Het richt zich op de implementatie en het
meten van de effectiviteit van een innovatieve interventie voor een doelgroep
die prioriteit heeft binnen het programma, namelijk patiënten bij wie een
stemmingsstoornis chronisch verloopt. Chronisch verlopende depressies zijn een
groot gezondheidszorgprobleem, zowel vanuit patiëntenperspectief als vanuit
maatschappelijk perspectief. Binnen GGZ populaties zijn patiënten met
chronische depressies ruim vertegenwoordigd en hulpverleners ervaren de
behandeling van deze patiënten als moeilijk en vaak onbevredigend, omdat de
bestaande behandelprotocollen bij deze patiënten te kort schieten.
Het meeste interventie onderzoek bij deze specifieke groep patiënten heeft
betrekking op medicamenteuze behandelingen. Deze bleken wel effectief als ze
optimaal worden uitgevoerd, alhoewel de remissiepercentages laag bleven (Keller
e.a., 1998). Een optimale uitvoering lukt in de praktijk vaak niet. De
bereidheid tot en compliance met medicamenteuze behandeling blijkt vaak laag te
zijn: naar schatting volgt ongeveer vijftig procent van de patiënten het
therapie-advies niet op (Spijker e.a., 1998). Dit ondersteunt het idee dat er
vanuit zorg- en patiëntperspectief behoefte is aan een effectieve
psychotherapeutische behandeling voor chronische depressie. Alhoewel er tot op
heden weinig bekend is over de effectiviteit van verschillende vormen van
psychotherapie bij chronische depressie, is voor CBASP aangetoond dat deze
psychotherapie wel duidelijk meerwaarde heeft bij de behandeling van deze groep
patiënten.
Onderzoek naar de effectiviteit van CBASP kan een belangrijke bijdrage leveren
aan de verbetering van zorg voor chronisch depressieve patiënten in Nederland.
Uit de Amerikaanse onderzoeksresultaten (Keller e.a., 2000) blijkt dat 73% van
deze patiëntengroep effectief behandeld kan worden als CBASP gecombineerd wordt
met een medicamenteuze behandeling. Tevens kan CBASP een alternatief zijn voor
patiënten die niet gemotiveerd zijn voor medicatie of dit niet verdragen
aangezien deze behandeling ook als monotherapie effectief is gebleken. Het
toepassen van CBASP is innovatief voor de Nederlandse situatie, omdat deze
therapievorm hier nog niet wordt toegepast.
Uniek aan CBASP is dat deze behandeling speciaal ontwikkeld is voor chronisch
depressieve patiënten (McCullough, 2000). Het kenmerkende klachten- en
gedragspatroon wordt verklaard vanuit een specifiek voor deze patiënten
ontwikkeld verklaringsmodel. Centraal staat dat patiënten met een chronische
depressie sterk op zichzelf gericht zijn en zich terugtrekken uit sociale
interacties. Mede hierdoor lijken zij niet toegankelijk voor de gebruikelijke
cognitief-gedragstherapeutische en interpersoonlijke therapieën. Deze verlopen
bij hen vaak onbevredigend, zowel de patiënten als de therapeuten voelen zich
machteloos, omdat zij niet weten hoe de hopeloze situatie te doorbreken. Vanuit
het behandelmodel van CBASP wordt de therapeut specifieke technieken aangeleerd
om het sociale terugtrekgedrag te doorbreken, te beginnen in de relatie met de
therapeut. De patiënt-therapeut relatie is dan ook het centrale aanknopingspunt
voor de behandeling. De therapeut is actief confronterend, vanuit een
intensieve band die met de patiënt wordt opgebouwd. De therapeut biedt de
patiënt inzicht in de kenmerken van de chronische depressie en het bijbehorende
gedrag, zoals zich dat ook manifesteert in de therapiesessies, en leert de
patiënt dysfunctionele interactiepatronen te veranderen. In CBASP wordt
daarnaast ook uitvoerig gebruik gemaakt van gebruikelijke
cognitieve-gedragstherapeutische en interpersoonlijke technieken, maar daarvoor
wordt eerst een 'groeibodem' gecreëerd middels de intensieve patiënt-therapeut
relatie.
De resultaten van deze studie zullen duidelijk maken of CBASP ook in Nederland
tot een meer effectieve zorg kan leiden voor de chronisch depressieve
patiënten. Voor zover ons bekend is er geen andere studie naar CBASP in
Nederland gaande.

Het hoofddoel van het project is de behandeling voor chronisch depressieve
patiënten in tweedelijns GGZ-instellingen te verbeteren door een nieuwe
therapievorm, CBASP, aan de bestaande behandelmodules toe te voegen. Chronisch
depressieve patiënten maken een aanzienlijk deel uit van de behandelpopulaties
van ambulante GGZ-instellingen, mede omdat het reguliere hulpaanbod bij hen
vaak tekortschiet en zij daarom langdurig in zorg blijven.
Nevendoel van het project is CBASP te implementeren binnen de psychiatrische
poliklinieken van drie GGZ-instellingen in Nederland. Vandaar uit kan CBASP
niet alleen binnen deze instellingen verspreid worden, maar ook kunnen
getrainde professionals de disseminatie van CBASP buiten deze instellingen gaan
verzorgen. Het project zal verder waardevolle informatie opleveren over de
chronisch verlopende depressies, het voorkomen binnen ambulante GGZ
voorzieningen en de gebruikelijke behandelingen in Nederland.
Het voorstel betreft een 'effectiveness' onderzoek en niet een 'efficacy'
studie. We zijn dus niet geïnteresseerd in het opsporen van de specifiek
werkzame factoren, maar wel in de vraag welk behandelpakket in de praktijk de
meeste verbetering oplevert.
Centrale onderzoeks vraagstellingen zijn:
1) Verbeteren chronisch depressieve patiënten bij wie CBASP is toegevoegd aan
een optimale medicamenteuze behandeling meer dan patiënten die naast de
optimale medicamenteuze behandeling de gebruikelijke behandeling krijgen binnen
een ambulante GGZ voorziening?
2) Welke predictoren voorspellen succes en mislukking bij CBASP?
3) Welke factoren beïnvloeden de haalbaarheid van de implementatie van deze
nieuwe vorm van psychotherapie binnen de gebruikelijke zorg?

ONDERZOEKSOPZET
De vraagstelling zal worden beantwoord middels een gerandomiseerd gecontroleerd
onderzoek (RCT). In dit onderzoek wordt de effectiviteit van CBASP, toegevoegd
aan een optimale medicamenteuze behandeling vergeleken met een optimale
medicamenteuze behandeling, in combinatie met de gebruikelijke psychologische
zorg (TAUPsy) voor ambulante patiënten met een chronisch depressieve stoornis.
Het onderzoek wordt parallel uitgevoerd binnen de ambulante zorgprogramma's
stemmingsstoornissen van drie GGZ instellingen, te weten GGZ Buitenamstel te
Amsterdam, Mentrum te Amsterdam en Parnassia (PsyQ) te Den Haag. Doordat het
onderzoek op meerdere locaties plaatsvindt, zullen locale invloeden 'verdund'
worden en zullen de onderzoeksbevindingen beter generaliseerbaar zijn. Verder
zal door deze aanpak de benodigde patiënten instroom beter gegarandeerd kunnen
worden.
De logistiek van het project zal centraal aangestuurd worden. Binnen de
onderzoeksinfrastructuur van de afdeling psychiatrie van het VUmc/GGZ
Buitenamstel, zal een datamanager de regie van randomisatie en de
datamanagement op zich nemen en voor de dataverzameling zal er ondersteuning
zijn door onderzoeksverpleegkundigen. De datamanager zal worden gesuperviseerd
door Dr.J.H.Smit, eindverantwoordelijke van het datamanagement van de NESDA
studie.

INTERVENTIES Een belangrijke vraag betreft het medicatiebeleid in zowel de experimentele als de controle conditie. Er zijn twee opties: medicatiebeleid zoals gebruikelijk of medicatiebeleid dat gebaseerd is op de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (2005). We kiezen voor deze laatste optie om de volgende redenen: a) een ongespecificeerde gebruikelijke medicamenteuze behandeling zal in veel gevallen onderbehandeling betekenen; en een eventueel verschil ten voordele van CBASP wordt in dat geval minder overtuigend; b) in de studie van Keller e.a. (2001) bleek de combinatietherapie (medicatietherapie volgens protocol + CBASP) het meest effectief te zijn; c) als CBASP iets toevoegt aan een geoptimaliseerd medicamenteuze behandeling dan is dit klinisch relevant; en d) op verschillende plaatsen in het land zijn doorbraakprojecten gestart met betrekking tot de implementatie van de Richtlijn Depressie, zodat verwacht mag worden dat het medicatiebeleid gericht op deze Richtlijn in de nabije toekomst feitelijk de gebruikelijke medicamenteuze behandeling voor depressie zal zijn. Door de keuze van dit optimale medicatiebeleid kan een eventueel gevonden contrast met meer zekerheid worden toegeschreven aan de meerwaarde van CBASP boven de bestaande psychologische interventies. In de praktijk houdt de medicamenteuze behandeling volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie in dat in de eerste stap een modern antidepressivum (SSRI, venlafaxine, mirtazapine) en, als hierop geen verbetering optreedt, een tricyclisch antidepressivum (nortriptyline, imipramine , amitriptyline) voldoende lang en adequaat gedoseerd, gegeven moet worden. Indien op een middel uit deze beide groepen geen respons optreedt volgt lithiumadditie. Als ook die stap is doorlopen zonder gewenst resultaat zal de patiënt voorgesteld worden een behandeling te starten met een klassieke MAO-remmer. De medicamenteuze behandeling zal ondersteund worden door 'clinical management' (Fawcett, 1987): korte ondersteunende gesprekken waarin voorlichting gegeven wordt over het belang en de te verwachten werking van het antidepressivum, waarin het effect en de bijwerkingen van de medicatie worden bijgehouden en de dosering en het middel eventueel wordt aangepast, en waarin de patiënt gestimuleerd wordt om de voorgestelde medicamenteuze behandeling te volgen en vol te houden. De medicamenteuze behandeling zal uitgevoerd worden door psychiaters of psychiaters in opleiding onder supervisie van een psychiater. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat indien patiënten medicatie weigeren of hun bestaande medicatie niet willen optimaliseren dat zij niet zullen worden uitgesloten voor deelname aan deze studie. Hiervoor is gekozen omdat CBASP ook als monotherapie (dus zonder medicamenteuze ondersteuning) effectief is gebleken bij chronisch depressieve patiënten. Uiteraard zal medicatie gebruik in beide condities zorgvuldig worden geregistreerd. In de controle conditie zullen de lopende psychologisch georiënteerde interventies naast het optimale medicatiebeleid mogen blijven bestaan. In de experimentele conditie wordt CBASP aan de medicamenteuze behandeling toegevoegd, terwijl de eventuele andere psychotherapieën worden gestaakt. CBASP zal in de experimentele conditie dus in plaats komen van de lopende psychologische interventies. Hier is voor gekozen zodat enerzijds het additionele effect van deze nieuwe behandeling bepaald kan worden en anderzijds om verwarring bij de patiënt over eventueel naast elkaar bestaande vormen van psychologische interventies te voorkomen. CBASP bestaat uit 16-20 individuele psychotherapiesessies van 3/4 uur uitgevoerd in 12 weken. De eerste 4 weken ziet de therapeut de patiënt twee keer per week, daarna volgen er wekelijkse sessies. Eventueel wordt het aantal tweewekelijkse sessies tot de 8e week voortgezet als dit noodzakelijk is om het therapieproces goed op gang te brengen. De aanpak binnen de therapie is beschreven in het eerder genoemde handboek (McCullough, 2000). Het behandelprotocol (McCullough, 1995), het oefenboek voor therapeuten (McCullough, 2001) en het oefenboek voor patiënten (McCullough, 2002) zullen vertaald worden in het Nederlands. De auteur van deze boeken, Jim McCullough heeft inmiddels een contract afgesloten met de onderzoeksgroep met toezegging voor het verzorgen van een training in Nederland (in 2006) en voor toestemming van vertaling en gebruik van het CBASP materiaal dat in de VS ontwikkeld is. Voorafgaand aan de start van dit project zullen alle deelnemende therapeuten (psychotherapeuten, psychiaters en GZ psychologen) een 4-daagse training gevolgd hebben (deze vindt plaats in juli 2006) en moeten zij de vooraf gestelde CBASP vaardigheden, die gemeten worden aan de hand van een pilot-video-casus, beheersen. Tevens zullen deze therapeuten, voordat de RCT begint, ieder een tweetal pilot-patiënten behandelen. Tijdens de studie zullen alle sessies opgenomen worden, in ieder geval op audiotape en indien mogelijk op videotape. Deze opnames zullen worden gebruikt tijdens de wekelijkse supervisie bijeenkomsten. Per GGZ instelling zal een therapeut opgeleid worden tot supervisor. Een drietal therapeuten zal daartoe een aanvullende training volgen in de VS.

De belasting voor de patient zal bestaan uit vijf meetmomenten. De totale duur
van deze vijf meetmomenten is vijf uur.

Er zullen geen risico's verbonden zijn aan deelname aan dit onderzoek.