Flapincisie vs Envelopincisie bij de chirurgische verwijdering van geïmpacteerde derde molaren in de onderkaak

Derde molaren zijn aanwezig bij 90% van de Nederlandse bevolking, hiervan heeft
33% in ieder geval een geimpacteerde derde molaar in de onderkaak. Door deze
hoge prevalentie is de verwijdering van een geimpacteerde derde molaar een veel
voorkomende behandeling. (Jansma et al. en Adalberto et al.)
Uit onderzoek blijkt dat na chirurgische verwijdering van een geimpacteerde
derde molaar in de onderkaak, verdiepte pockets kunnen ontstaan distaal van de
tweede molaren. (Chang et al. en Kan et al.)

Doordat 33% van de Nederlandse bevolking een geimpacteerde derde molaar in de
onderkaak heeft is het belangrijk dat de genezing van de chirurgische
verwijdering optimaal is.
Voor het verwijderen van geimpacteerde derde molaren is incideren van de mucosa
noodzakelijk. Als de incisietechniek bij zou kunnen dragen aan het voorkomen
van pockets distaal van de tweede molaar, zou dit een gunstige invloed hebben
op de postchirurgische parodontale situatie.
De behandelaar kan dan, op deze manier, invloed uitoefenen op de mate van
pocketvorming na chirurgische verwijdering van geïmpacteerde derde molaren in
de onderkaak.

Uit de onderzoeken die gedaan zijn naar verschillende incisietechnieken blijkt
dat er geen significant verschil is tussen de genezing bij een envelopincisie
in vergelijking met de genezing bij een flapincisie. Bij de meeste onderzoeken
is de pocketdiepte gemeten na 5 en 10 dagen en na 3 en 6 maanden. In dit
controletraject is er sprake van pocketreductie maar er is geen significant
verschil tussen de incisietechnieken aantoonbaar. (Suarez-Cunqueiro et al.,
Adalberto et al. en Quee et al.)
Tekortkomingen bij deze onderzoeken zijn: ten eerste de randomisatie van de
patiënten en ten tweede zijn de onderzoeken niet dubbelblind uitgevoerd. Zowel
de operatie als de pocketmetingen zijn door dezelfde persoon uitgevoerd. Dit
zou verkeerde interpretatie van de resultaten kunnen veroorzaken. De
behandelaar zou (on)bewust een voorkeur kunnen hebben voor een bepaalde
incisietechniek, waardoor de resultaten op deze manier (on)bewust beinvloed
kunnen worden.

•Patiënten die zich bij de afdeling Kaakchirurgie melden in het UMCG, op
verwijzing van hun eigen tandarts en of huisarts wegens ge*mpacteerde derde
molaren, krijgen een behandelafspraak.

•Patiënten met aan beide zijden een geïmpacteerde derde molaar in de onderkaak
zullen voorgelicht worden over het onderzoek. Een voorlichtingspakket wordt
hierbij meegegeven en een tweede afspraak wordt gemaakt. Dit *pakket*omvat een
begeleidende brief met 2 bijlagen, namelijk 'informatie proefpersonen' en een
toestemmingsverklaring.

• Op de tweede afspraak neemt de patiënt de ondertekende toestemmingsverklaring
mee. Hierdoor wordt er volgens de procedure van de Mec een bedenktijd van
minimaal 1 week aangehouden.

• Voor het onderzoek zijn 100 patiënten nodig.

• Voor elke patiënt die meedoet aan het onderzoek worden 3 aparte gecodeerde
patiëntformulieren gemaakt. Op deze patiëntformulieren staan geen namen maar
zijn at random gecodeerd van 1 t/m 100. De namen die corresponderen met de
nummers (sleutel) worden apart bewaard door de secretaresse van de medische
administratie. Tijdens de behandeling is de naam van de patiënt wel bekend. De
reden hiervoor is dat een persoon bij zijn naam aangesproken dient te worden.
Er wordt niet verwacht dat de onafhankelijke onderzoekers 100 namen met
bijbehorende nummers kunnen onthouden.
* Er is 1 gecodeerd patiëntformulier voor de kaakchirurg waarop de volgende
gegevens voor en tijdens de behandeling ingevuld moeten worden:
- nummer patient
- man/vrouw
- leeftijd
- roken/niet roken
- medicijngebruik
- bijzonderheden gezondheid (Op basis van ASA score)
- moeilijkheidsgraad van de chirurgische verwijdering
- type incisietechniek
- linkszijdige behandeling of rechtszijdige behandeling
- stand van de derde molaar
- redenen verwijderen derde molaren
- naam van de kaakchirurg die de behandeling uit gaat voeren.

En 1 gecodeerd patiëntformulier voor de pocketmeting voor de behandeling en 1
gecodeerd patiëntformulier voor de pocketmeting drie maanden na de chirurgische
verwijdering.

• Een OPG wordt eerst gemaakt door een radiologisch laborant. Dit wijkt niet af
van de normale behandelprocedure.

• Vervolgens worden de patiënten weer uit de wachtkamer opgeroepen om een
verdoving te krijgen. Alvorens dit gaat gebeuren wordt de complete procedure
besproken. Eventuele vragen van de patiënt kunnen beantwoord worden. Het eerste
gedeelte van het gecodeerd patiëntformulier (zie bijlage) kan nu ingevuld
worden door de kaakchirurg. Na het geven van de verdoving wordt in dezelfde
behandelkamer de pockets distaal van de tweede molaren in de onderkaak gemeten,
door twee onafhankelijke onderzoekers. Hier is een apart gecodeerd
patiëntformulier voor gemaakt.

• Pas op het moment dat de patiënt naar de poliklinische behandelkamer gaat
krijgt de kaakchirurg via een gesloten envelop te weten welke incisietechniek
uitgevoerd moet worden.

• De patiënt krijgt niet te horen welke incisie uitgevoerd is. Als de patiënt
dit wenst krijgt hij/zij dit te horen na de controlemeting van de pockets.

• De bovengenoemde enveloppen zijn van te voren gemaakt. Per kaakchirurg worden
er twee stapels enveloppen gemaakt voor elk 50 patiënten. Per stapel zitten er
25 flapincisies en 25 envelopincisies tussen, die at random verdeeld zijn.
Er zullen ook per behandelaar evenveel linkszijdige envelopincisies uitgevoerd
moeten worden als rechtszijdige envelopincisies, dit geldt ook voor de
flapincisie.

• Na de extractie van de derde molaar wordt de standaard instructie meegeven
aan de patiënt die normaal in het UMCG ook gegeven wordt. En wordt de rest van
het gecodeerd patiëntformulier ingevuld door de kaakchirurg.

• Na 3 maanden zullen alle patiënten weer opgeroepen worden op de afdeling
kaakchirurgie van het UMCG. Hier zullen de pockets distaal van de tweede
molaren in de onderkaak opnieuw gemeten worden door twee onafhankelijke
onderzoekers en worden ingevuld op het derde gecodeerd patiëntformulier (zie
bijlage onderzoeksvoorstel).

Uit de onderzoeken van Suarez-Cunqueiro et al., Adalberto et al en Quee et al,
blijkt er geen significant verschil tussen de genezing bij een envelopincisie
in vergelijking met de genezing bij een flapincisie. Hierdoor worden er geen
significante risico's verwacht.

Belasting patient:
* Meten van de pockets distaal van de tweede molaren voor de behandeling.
* 1 Extra bezoek na 3 maanden om de pockets distaal van de tweede molaren
opnieuw te meten.