Sunitinib voorafgaand aan nefrectomie bij patienten met gemetastaseerd niercelcarcinoom en de niertumor in situ

In alle hedendaagse studies met sunitinib werden patiënten met een primair
gemetastaseerd niercelcarcinoom geïncludeerd na nefrectomie. Deze opzet werd
gekozen, omdat de voorkeursbehandeling van patiënten met primair gemetastaseerd
niercelcarcinoom bestond uit nefrectomie eerst, gevolgd door therapie met
interferon alfa om de resterende metastasen te behandelen. Dit heeft als
gevolg, dat geen gegevens bestaan over het reageren van de primaire tumor op
sunitinib. Dit is echter van belang, omdat de rol van cytoreductieve
nefrectomie anders kan zijn bij medicamenteuze behandeling met tyrosine-kinase
remmers dan bij interferon alfa.
Daarentegen is het bekend, dat een indrukwekkende aantal patiënten partiele
remissies van hun metastasen hadden na sunitinib, gemeten met RECIST criteria.
In een recente phase III studie was dit 31 % voor sunitinib tegenover 6 % voor
interferon alfa. Het zou daarom kunnen zijn, dat - mogelijkerwijs - de primaire
tumoren een vergelijkbaar hoge remissiepercentage zouden hebben gehad als deze
niet voorafgaand aan de behandeling waren verwijderd.

Een phase II studie met als hoofddoel de responskans van de primaire tumor na
een voorafgaande behandeling met sunitinib.

De studie is opgezet als een phase II studie van initieel sunitinib gevolgd
door nefrectomie bij het primair gemetastaseerde niercelcarcinoom met de
primaire tumor in situ.
De studie is opgezet, om 25 % objectieve remissies in de primaire tumor volgens
RECIST criteria te detecteren met een alfa van 0.05 en een power van 80 % dmv
een two-stage minimax design volgens Simon.
Eerst worden 22 patiënten behandeld, en als slechts 1 aanslaan van de primaire
tumor wordt gezien wordt de studie ivm ontoereikende activiteit op de primaire
tumor afgebroken. In geval van op zijn minst 2 remissies worden 18 additionele
patiënten geincludeerd tot een aantal van 40 patiënten. Als op zijn minst 8
primaire tumoren van deze patiënten reageren, wordt de behandeling beschouwd
voldoende activiteit te hebben tegen de primaire niertumor (alfa=0.05 en 80 %
power als het aanslaan 25 % of meer is). Anders wordt de behandeling beschouwd
als onvoldoende.

Nadat patiënten te kennen hebben gegeven aan de studie deel te willen nemen, maar nog voor de registratie, ondergaan patiënten zonder een histopathologische diagnose van een heldercellig niercelcarcinoom 3 transcutane tru-cut biopten van de primaire tumor of alternatief van een metastase na locale verdoving met 1 % lidocaine. Patiënten, die in aanmerking komen, starten met sunitinib 50 mg/daags gedurende 2 cycli van elk 4 weken met 2 weken tussentijdse therapiepauze. Patiënten die gedurende de behandeling verslechteren of ivm bijwerkingen sunitinib staken worden van de studie uitgesloten en krijgen een tweedelijns behandeling naar keuze van de onderzoeker aangeboden na herstel met controleonderzoek om de 3 maanden. Aan het einde van de 2de cyclus van 4 weken wordt tumoruitbreidings-diagnostiek uitgevoerd en de patiënt voor nefrectomie maximaal 1 week later opgenomen. Alle patiënten ondergaan een transabdominale nefrectomie met resectie van alle abdominaal toegankelijke metastasen; ook patiënten met progressieve metastasering, tenzij een snelle progressie een verslechtering van de algehele conditie van WHO 2 of slechter als gevolg heeft. Na een rustperiode van 3 weken wordt postoperatieve uitbreidingsdiagnostiek uitgevoerd en de medicatie herstart als 4/2 schema tot diagnose van progressieve ziekte.

De geaccepteerde behandeling van het primair gemetastaseerd niercelcarcinoom is
een multimodale benadering met chirurgie en medicamenteuze therapie. In Europa
is sunitinib geregistreerd voor eerstelijns behandeling. Het beste tijdstip
voor nefrectomie, chirurgie of voorafgaand aan een medicamenteuze behandeling
of na een medicamenteuze behandeling, is niet bekend.
Daarom wijkt de voorgestelde behandeling in deze studie niet af van het
geaccepteerde concept van een combinatie van medicamenteuze en chirurgische
behandeling. De enige additionele belasting bestaat uit het nemen van
bloedmonsters voor de immunologische onderzoeken en twee dynamische MRI scans.