prechirurgische CAD/CAM planing voor behandelingen met implantaten in tandenloze boven- en onderkaken

De moderne prothetische rehabilitatie bij tandenloze patiënten is een complexe
materie. De inbreng van verschillende tandheelkundige disciplines en
(sub-)specialismen zoals de Orale implantologie en Prothetiek zijn noodzakelijk
om deze categorie patiënten optimaal te kunnen behandelen.

Sinds de introductie van tandwortel implantaten in de tandheelkunde zijn er
nieuwe mogelijkheden geopend om deze patiënten te behandelen. Volgens het
oorspronkelijke protocol werd het belasten van de implantaten voorafgegaan door
een genezingsperiode (osseointegratie) van 3 tot 6 maanden. Deze periode wordt
tegenwoordig als delayed loading aangeduid. Veranderingen van implantaat
oppervlakten hebben er voor gezorgd dat de genezing en osseoïntegratie
aanmerkelijk werd versneld. Hierdoor kon het zogenaamd immediate loading, of
immediaat belasten van implantaten worden geïntroduceerd. Volgens talrijke
onderzoeken uit verschillende international centra kan geconcludeerd worden dat
immediaat belasten van implantaten een vergelijkbaar succes verzekerd als de
klassieke delayed loading na 3 tot 6 maanden.
Nog een belangrijke ontwikkeling in de tandheelkunde is het gebruik van de
CAD/CAM technologie. CAD(Computer Aided Design) CAM (Computer Aided
Manufacturing) is een evoluerende technologie waarbij met behulp van digitale
gegevens zowel behandelplannen als ook de daarvoor noodzakelijke prothetische
onderdelen op en zeer nauwkeurige wijze kunnen worden ontworpen en geproduceerd.
CAD/CAM behandelingen in de tandheelkunde worden uitgevoerd op basis van
digitale röntgen, meer expliciet, van een digitale CT-scan. De gegevens kunnen
in een bepaald formaat, DICOM, worden verwerkt tot een driedimensionaal model
van de kaak van de te behandelen patiënt. Hierna kan met behulp van de computer
(CAD) het op te patiënt toegespitste behandel plan worden opgesteld en de
ideale positie van de implantaten in de kaak worden bepaald. Men kan dezelfde
gegevens gebruiken om het prothetische gedeelte van de behandeling te ontwerpen
om vervolgens te fabriceren (CAM).

Om informatie op een nauwkeurige wijze te kunnen overbrengen van het
computermodel naar de patiënt gebruikt men drie vaste referentiepunten in de
vorm van mini-implantaten die in de kaak zijn aangebracht. Die zullen gedurende
de hele behandelperiode aanwezig blijven waardoor allerlei metingen en pas
fasen, gerelateerd aan de behandeling (diagnostiek), met een zeer hoge precisie
kunnen worden uitgevoerd.

Na het beëindigen van het röntgen onderzoek kan de verzamelde informatie
verwerkt worden. De Dicom beelden worden in de computer geladen waarna,
gebruikmakend van de juiste software met een hoge nauwkeurigheid een model
gecreëerd kan worden van de te behandelen kaak. Door middel van de
CAD-technologie kan de behandelaar een digitaal model maken van de te
fabriceren boormalen en suprastructuur (behandelplanning) die vervolgens door
CAM technologie kan worden gefabriceerd. Door het bevestigen van de boormal (de
chirurgische template) op de referentie implantaten kan de implantoloog met een
zeer hoge nauwkeurigheid de chirurgische werkzaamheden uitvoeren zonder de weke
delen op te klappen en zonder het gevaar te lopen vitale structuren zoals
zenuwbanen, bloedvaten of de sinus maxillaris te beschadigen. Na het plaatsen
kan de vooraf gemaakte prothese direct op de implantaten bevestigd worden. Dat
biedt een aantal belangrijke voordelen, namelijk:


* het gemak voor de patiënt die onmiddellijk zijn tanden kan gebruiken
* flapless surgery waardoor de nabezwaren van de ingreep beperkt kunnen blijven
* Binnen een beperkt aantal bezoeken een volledige behandeling te kunnen
ondergaan
* Een precisie behandeling waarbij het risico op trauma van vitale structuren
sterk wordt beperkt
* trans-arch verbinding van de implantaten die volgens een aantal recente
onderzoeken de integratie van de implantaten versneld en verbeterd;

Door het creëren van een driedimensionaal virtueel model kan men een volledige
computerplanning maken om dan de chirurgische template en suprastructuren te
vervaardigen. Een aantal fabrikanten heeft inmiddels behandel systemen die op
deze modellen zijn gebaseerd in de markt gezet. Deze behandel technieken weken
met losse referentie platen die niet 100% in de mond te reponeren zijn. Door
het gebruik van de 3 referentie punten, een technische aanvulling op de
bestaande CAD/CAM systemen is deze behandeltechniek nog exacter en dus ook meer
voorspelbaar te hebben gemaakt. Hoe exact dit model de werkelijkheid benaderd
is niet voldoende onderzocht.
De exacte pasvorm van de prechirurgisch gefabriceerde suprastructuren in
vergelijking tot de conventionele prothetische behandeling met afdruk
procedures en analoge modellen is nog niet geëvalueerd.
Ook is onbekend wat de effecten zijn van een eventuele misfit op de genezing en
de duurzaamheid van de implantaten.
Of is een lichte mis fit een stimulans voor de osseoïntegratie wat door sommige
onderzoekers beweerd wordt?

Op deze vragen hopen een we een antwoord te vinden.

Patiënten zijn volwassen mannen en vrouwen ouder dan 25 met een tandenloze
onder- en/of bovenkaak. Al de patiënten worden geselecteerd volgens de criteria
vermeld in het onderzoekprotocol.
Elke kaak wordt voorzien van drie tijdelijke mini-implantaten. Daarna zullen de
normale stappen voor het vervaardigen van vaste prothetische voorzieningen op
implantaten worden genomen.
De optimale opstelling wordt vervolgens gegoten in een barium-bevattende
kunststof zodanig dat dit kan onderscheiden worden in een röntgenopname (scan
prothese). Na het bevestigen van de scanprothese op de mini-implantaten wordt
een CT-scanopname gemaakt.
De beelden worden in een daarvoor ontwikkelde software verwerkt tot een
driedimensionaal model. Door gebruik te maken van de planningsoftware kan men
de ideale positie van de implantaten bepalen ten opzichte van het beschikbare
bot enerzijds en het gewenste prothetische resultaat anderzijds. Deze beelden
worden geïmporteerd in de teken- en design software wat vervolgens het maken
van de ontwerpen van de boormal en de suprastructuur mogelijk maakt.
Dit geheel wordt nadien terug in de planningsoftware onderzocht. Bij
goedkeuring van de gemaakte ontwerpen wordt aan het CAM-centre de opdracht
gegeven tot het frezen van de boormal en de suprastructuur. Dit wordt
uitgevoerd door simultaan 5-assige freesmachines.
Het gefreesde frame (suprastructuur) wordt aan het tandtechnisch laboratorium
geleverd waar de verdere prothetische afwerking (het opstellen van de
gebitselementen) wordt verzorgd.
Op het moment van de operatie zal de boormal op de drie referentie implantaten
bevestigd worden waarna de chirurgie volgens een flapless protocol zal worden
uitgevoerd. Direct na het beëindigen van het chirurgisch gedeelte zal de
suprastructuur worden gepast. Indien deze aan de esthetische en functionele
wensen van de behandelaar en de patiënt voldoet worden de 3 mini implantaten
los gemaakt en uit de mond gehaald.

0