Endoluminale fundoplicatie met de EsophyX* versus proton-pomp-inhibitie ter behandeling van Gastro-Oesofageale Reflux Ziekte (GORZ).

Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) is vooral in de westerse wereld een
veelvoorkomende aandoening. Reflux van maagzuur geeft niet alleen klachten van
zuurbranden maar ook kan een permanente beschadiging van de slokdarm of zelfs
slokdarmkanker ontstaan. Bij een ernstige, chronische vorm van GORZ, kan de
maaginhoud niet alleen in de slokdarm, maar ook in longen, mond of keel
terechtkomen, wat respectievelijk ademhalingsklachten, tandproblematiek, en
keel-, neus of oorontsteking kan veroorzaken.

Tot op heden was de behandeling van GORZ medicamenteus of in therapieresistente
patiënten operatief (middels Nissen fundoplicatie). De medicatie neutraliseert
het maagzuur en bestrijdt hierdoor de symptomen. Echter deze medicatie is duur
en werkt niet voor iedereen, maar bovenal doet medicamenteuze therapie niets
aan de oorzaak van de ziekte waardoor levenslang medicatiegebruik noodzakelijk
is. Operatieve behandeling van GORZ is effectief gebleken in de behandeling van
GORZ maar is invasief.

Onlangs is een nieuwe techniek geïntroduceerd: de endoluminale fundoplicatie
(ELF) met het EsophyX-apparaat. De EsophyX wordt ingebracht via de mond en
creëert een nieuwe klep tussen maag en slokdarm waarmee de normale anatomie
wordt hersteld, zonder uitwendige littekens achter te laten.

De effectiviteit van deze nieuwe techniek willen wij evalueren in een
gerandomiseerde trial waarin de endoluminale fundoplicatie zal worden
vergeleken met medicamenteuze therapie.

Het doel van deze geblindeerde prospectief gerandomiseerde studie is te
onderzoeken of de endoluminale fundoplicatie met de EsophyX een meer effectieve
therapie is voor het behandelen van patiënten met gastro-oesofageale
refluxziekte in vergelijking met het gebruik van zuurremmende medicatie
(PPI*s).

Het doel van deze prospectief gerandomiseerde studie is te onderzoeken of de
endoluminale fundoplicatie met de EsophyX een meer effectieve therapie is voor
het behandelen van patiënten met gastro-oesofageale refluxziekte in
vergelijking met medicamenteuze therapie in de vorm van proton-pomp-inhibitie.

Interventie: Endoluminale fundoplicatie met de EsophyX.

De work-up voor de ELF procedure is vergelijkbaar met de normale diagnostiek
bij GORZ-patiënten.

Gastroscopie: Diagnosticeren van (Barrett*s) oesofagitis in graden van de Los
Angeles classification (graad A-D). Dit onderzoek heeft een specificiteit van
90-95%, en een sensitiviteit van 50% op het vaststellen van GORZ.

24-uurs pH-metrie+ impedantiemeting: De meest betrouwbare test om GORZ vast te
stellen. Het is van cruciaal belang in de diagnostiek naar GORZ om de volgende
redenen:
Het meet of er sprake is van reflux
Correleren van reflux en klachten in de tijd
Stadiëring in ernst van de ziekte

Manometrie: Geeft informatie over de motorische functie van de oesofagus.

Slikfoto: Een slikfoto met bariumcontrast diagnosticeert de aan-, of
afwezigheid en de grootte van een hernia diafragmatica. Verder toont het
stricturen in de oesofagus aan.

Indien een patient aan de in-, en exclusiecriteria voldoet vindt randomisatie
plaats middels loting. Er wordt gerandomiseerd tussen een interventiegroep die
een endoluminale fundoplicatie zal ondergaan (EsophyX-groep) en een
controlegroep, die de medicamenteuze therapie continueert (step-down regime,
zie protocol parargraaf 13).
Medicatie-gebruik wordt geregistreerd en kwaliteit van leven wordt aan de hand
van enquete*s geëvalueerd.

Interventiegroep ELF-procedure (EsophyX-groep)

Voorafgaande aan de ingreep dient antistollingsmedicatie minimaal 10 dagen te
worden gestaakt. Tevens wordt patient nuchter verwacht 12 uur voor de ingreep.
Antibiotische profylaxe wordt toegediend bij de inleiding van de algehele
narcose (nasale intubatie en anti-emetisch protocol; dehydrobenzoperidol,
dexametazon, zofran, primperan).
De endoluminale fundoplicatie wordt uitgevoerd onder volledige visualisatie met
een gastroscoop. Allereerst krijgt de patiënt een pre-procedure gastroscopie
waarbij een oesophagusbiopt wordt afgenomen. Vervolgens wordt de EsophyX* over
een gastroscoop ingebracht door een bite-block in de mond. Pre- en
postoperatief wordt Functional Lumen Imaging Probe (FLIP) ingebracht ten
behoeve van dynamische evaluatie van de gastro- oesophageale overgang. Tevens
wordt FLIP in de interventie-groep na 6 maanden herhaald. De z-line is
zichtbaar door een venster in de schacht van de EsophyX en met vacuümsuctie
wordt deze op het niveau van het diafragma gebracht. Zo wordt een eventuele
hernia diafragmatica opgeheven In de maag wordt een serosa-tegen-serosa klep
gevormd van 220- 270º circumferentie en gefixeerd met polypropyleen fasteners.
Tot slot wordt ter controle van de nieuwe klep een gastroscopie verricht.
Eveneens wordt gecontroleerd op procedure gerelateerde complicaties.
De totale opnameduur bedraagt 24 uur, waarna de patiënt (dieet)instructies
meekrijgt voor thuis en een afspraak op de polikliniek. De patiënt gebruikt nog
gedurende twee weken anti-reflux medicatie, waarna deze wordt gestopt. Na de
ingreep kan bij klachten de medicatie op eigen initiatief worden herstart
(step-down regime). Dit dient bij de behandelend chirurg te worden gemeld en
genoteerd te worden in het medicatiedagboek dat de patiënt bij ontslag wordt
uitgereikt.

Medicatie-groep (controlegroep)

Deze groep dient als controlegroep, ondergaat geen procedure, maar continueert
de medicamenteuze therapie volgens het step-down regime (zie protocol paragraaf
13). De follow-up-duur bedraagt minimaal 6 maanden. Hierna krijgen patiënten
uit de controlegroep alsnog de mogelijkheid zich te laten behandelen middels
endoluminale fundoplicatie (cross-over-design).

Eindpunten:

Primair:
* Gebruik van anti-GORZ-medicatie na de procedure
Patiënten met chronische refluxklachten zijn vrijwel allen gebonden aan een
langdurige behandeling met PPI*s. Het belangrijkste doel van interventie is het
terugdringen van dit medicatiegebruik. Verwacht wordt dat de controlegroep
medicatie snel hervat, en dat de interventiegroep nauwelijks of geen medicatie
meer behoeft.
Secundair:
* 24-uurs pH-metrie/ impedantiemeting in de Esophyx-groep
* Kwaliteit van leven (GERD-HRQL, EuroQol en SF-36).
Enquêtes worden 1x pre-procedure en 3 x post-procedure (na 3 weken, na 3 en 6
maanden) afgenomen.
* Kosten-effectiviteit-analyse
Geschat wordt dat er in 2005, in Nederland, door meer dan 1,7 miljoen mensen
anti-reflux medicatie werd gebruikt. Dit komt neer op een totale kostensom van
300 miljoen euro per jaar (www.gidatabank.nl). Effectievere, goedkopere en
permanente oplossingen zijn nodig. De kosten van de EsophyX bedragen 2700,-
euro, hierbij komen opname,- en personele kosten. Verwacht wordt dat de
procedure kosteneffectief zal zijn na een medicatiestop van ongeveer 3 jaar.
* Complicaties/bijwerkingen
In beide groepen worden complicaties en bijwerkingen geregistreerd.

Patiënten die tot de controlegroep behoren krijgen dit achteraf (na 6 maanden)
na het invullen van de laatste enquête te horen en krijgen alsnog de
mogelijkheid een ELF-procedure te ondergaan.

Na een follow-up van 6 maanden krijgen patiënten uit de controlegroep alsnog de
mogelijkheid zich te laten behandelen middels endoluminale fundoplicatie.

ELF-procedure Voorafgaande aan de ingreep dient antistollingsmedicatie minimaal 10 dagen te worden gestaakt. Tevens wordt patient nuchter verwacht 12 uur voor de ingreep. Antibiotische profylaxe wordt toegediend bij de inleiding van de algehele narcose (nasale intubatie en anti-emetisch protocol; dehydrobenzoperidol, dezametazon, zofran, primperan). De endoluminale fundoplicatie wordt uitgevoerd onder volledige visualisatie met een gastroscoop. Allereerst krijgt de patiënt een pre-procedure gastroscopie. Vervolgens wordt de Esophyx> over een gastroscoop ingebracht door een bite-block in de mond. De z-line is zichtbaar door een venster in de schacht van de esophyx en met vacuümsuctie wordt deze op het niveau van het diafragma gebracht. Zo wordt een eventuele hernia diafragmatica opgeheven In de maag wordt een serosa-tegen-serosa klep gevormd van 220- 270º circumferentie en gefixeerd met polypropyleen fastners. Tot slot wordt ter controle van de nieuwe klep een gastroscopie verricht. Eveneens wordt gecontroleerd op procedure gerelateerde complicaties. De totale opnameduur bedraagt 24 uur, waarna de patiënt (dieet)instructies meekrijgt voor thuis en een afspraak op de polikliniek. De patiënt gebruikt nog gedurende twee weken anti-reflux medicatie, waarna deze wordt gestopt. Na de ingreep kan bij klachten de medicatie op eigen initiatief worden herstart. Dit dient bij de behandelend chirurg te worden gemeld en genoteerd te worden in het medicatiedagboek dat de patiënt aan wordt uitgereikt.

interventiegroep: narcose, bloeding, perforatie slokdarm/maag (zie protocol
paragraaf 12)
controlegroep: risico's en bijwerkingen PPI (zie bijlage)