Proef implementatie van de moeder-baby interventie in de Jeugdgezondheidszorg

Depressie komt in Nederland veel voor. Een op de vijf vrouwen en een op de tien
mannen krijgt eens in hun leven een depressie. Maar een derde daarvan wordt
behandeld in de GGZ. (Vollenbergh e.a., 2003). Vrouwen zijn extra kwetsbaar na
de geboorte van hun kind. De prevalentie van depressie na de bevalling is 8-10%
(O*Hara e.a. 1990). Er worden ongeveer 200.000 kinderen per jaar geboren in
Nederland (www.cbs.nl geraadpleegd in augustus 2006). Uitgaande van een
prevalentie van 10 % dan betekent dit dat 20.000 moeders met een baby een
depressie hebben in Nederland elk jaar.
Depressie bij moeders heeft invloed op de ontwikkeling van jonge kinderen. In
eerste levensjaar uit dit zich in gedrags-, biochemische en fysiologische
problemen (Field, 1995). In de kleuterleeftijd en schoolgaande kinderen hebben
kinderen problemen in hun emotionele, sociale en cognitieve ontwikkeling,
inclusief de taalontwikkeling. In sommige studies lijken jongens meer ernstige
effecten te ondervinden in vergelijking met meisjes (Cicchetti e.a., 1998;
Murray & Cooper, 1996). Kinderen van depressieve moeders hebben een verhoogd
risico om zelf een depressieve stoornis te ontwikkelen. Er is ook een verhoogd
risico op angststoornissen en alcoholproblemen op jong volwassen leeftijd.
(Weissman e.a. 1997).
De preventieve Moeder-Baby Interventie (MBI) is gericht op moeders met
depressie en hun baby*s. Doelstelling is het verminderen van de risico*s van
kinderen van depressieve moeders op ontwikkelingsstagnatie en latere
psychopathologie door het verbeteren van de vroege moeder kind interactie. De
interventie is ontwikkeld op basis van een transactioneel model waarbij de
vroege interactie tussen een depressieve moeder en haar kind centraal staat
(Van Doesum e.a., 2005). In 6-10 huisbezoeken wordt door een getrainde
hulpverlener feedback gegeven op de manier waarop moeder omgaat met de baby met
als doel de sensitiviteit van de moeder voor contactsignalen van het kind en
haar coöperatie en afstemming met het kind te vergroten, depressieve cognities
bij te stellen en assertiviteit te bevorderen. In de interventie wordt gebruik
gemaakt van video- hometrainingstechnieken. De interventie heeft een bewezen
positief effect op de moeder-baby interactie, met name op de sensitiviteit van
de moeders voor contactsignalen van het kind. Ook heeft de interventie een
positief effect op de kwaliteit van de hechtingsrelatie. Kinderen uit de
interventiegroep functioneren beter wat betreft sociaal-emotionele competentie
(Van Doesum,in druk).
De laatste jaren is herhaaldelijk geconstateerd dat het in Nederland ontbreekt
aan instrumenten en interventies die kunnen worden ingezet om de ontwikkeling
van jonge kinderen in risicosituaties te bevorderen (Invent Groep, 2005; Update
Programmeringsstudie Effectonderzoek JGZ, 2005). De Jeugdgezondheidszorg (JGZ)
0-4 (consultatiebureau*s) heeft een groot bereik (>90%), maar beschikt nog
onvoldoende over instrumenten om risicosituaties te signaleren en aansluitend
opvoedingsondersteunende interventies uit te voeren (Prinsen, 2006). In de Wet
Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV, 2003) bestaat de mogelijkheid zelf
interventies uit te voeren binnen het zg. Maatwerkdeel.
De MBI wordt door 17 GGZ-instellingen aangeboden (LSP Databank, cijfers 2005).
Hiermee werden in 2005 naar schatting 400 moeders bereikt. Ten opzichte van het
totaal aantal depressieve ouders met baby*s < 1 jaar (minimaal 20.000) is dat
aantal zeer gering. GGZ-instellingen bereiken met de MBI vooral moeders met een
ernstige depressie in een later stadium van ontwikkeling. Daardoor duurt de
verstoorde moeder-kind interactie al langer en is moeilijker te corrigeren.
Bredere toepassing van de moeder-baby interventie in de JGZ waar vrijwel alle
moeders met hun baby*s voor pre- en postnatale zorg komen kan het bereik van
het aantal moeders en baby*s in een vroeger stadium aanzienlijk verhogen.

Het onderzoek naar de effectiviteit van moeder-baby interventie voor
depressieve moeders en baby*s maakt onderdeel uit van het bredere
implementatie-onderzoek waarbij de implementatie wordt gemonitord door het
Trimbos-instituut. In het effectonderzoek beperken we ons tot het screenen van
moeders op depressieve symptomen en het nagaan of de interventie vergelijkbare
effecten heeft als bij moeders in de GGZ.

Onderzoeksvraag
Is de effectiviteit van de MBI dezelfde in de JGZ als in de GGZ, tenminste wat
betreft de uitkomstmaten sensitiviteit van de moeders voor contactsignalen van
het kind?

Screening. Alle moeders die bij consultatiebureau komen met een baby vanaf 6
weken tot 3 maanden wordt gevraagd een vragenlijst in te vullen (Achtergrond
vragen, depressievragenlijst Beck Depression Inventory: BDI, Beck et al. 1988
en toestemmingsformulier voor gebruik gegevens voor onderzoek). Vervolgens
worden de moeders bij een gebleken depressie cut-off > 15) mondeling
geïnformeerd over de uitkomst en uitgenodigd deel te nemen aan de interventie
en effectonderzoek. Ook worden hen geadviseerd in behandeling te gaan voor hun
depressie. De start van de interventie vindt plaats als de baby 3-12 maanden
oud is.

Interventie en effect onderzoek
Wanneer de moeder bereid is mee te werken aan het onderzoek krijgt ze een
vragenlijst opgestuurd en wordt er door de onderzoeker een afspraak gemaakt bij
de moeder thuis om een video-opname van een moeder-kind interactie (kind in bad
doen). Vervolgens wordt de interventie aangeboden door JGZ verpleegkundigen
getraind in de moeder-baby interventie.
Bij afsluiting informeert de JGZ-verpleegkundige de onderzoeker en volgt
wederom een huisbezoek twee weken na beëindiging van de interventie met een
video observatie van een moeder-kind interactie en ook wordt er weer een
vragenlijst op gestuurd. Dit zelfde gebeurt na 6 maanden na de interventie.

De effecten van de interventie bij de moeders en baby*s worden door middel van
een voor- en twee nametingen (T0 bij de start van de interventie, T1 bij de
laatste sessie van de interventie en T2 6 maanden na afloop van de interventie)
vergeleken met de controle- en experimentele groep uit het eerder verrichte
effectonderzoek (Van Doesum e.a., in druk). Hierbij worden dezelfde
onderzoeksinstrumenten gebruikt. Het effect van de moeder-baby interventie
wordt vastgesteld op de variabele: kwaliteit van de moeder kindinteractie
(waarvaan sensitiviteit van de moeder de voornaamste variabele is).
Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de video opnames van de opvoeder kind
interacties in alle drie de metingen. Vervolgens worden de opnamen gescoord
aan de hand Emotional Availability Scales (EAS, Biringen, Robinson & Emde,
1998) door minimaal drie getrainde observatoren. Deze schalen meten de
kwaliteit van de interactie: sensitiviteit van de moeder, responsiviteit en de
betrokkenheid van het kind.
Daarnaast wordt er tijdens alle drie de metingen met behulp van een
samengestelde vragenlijst achtergrondgegevens van moeder en kind verzameld.
Wanneer er veel tijd meer 4 weken tijd zit tussen screening en interventie
wordt de Beck Depression Inventory (BDI, 1988) nogmaals afgenomen om de mate
van depressiviteit bij de moeder te meten.
De uitkomsten van de effecten bij de deelnemers aan de proefimplementatie
worden vergeleken met de uitkomsten van het oorspronkelijke onderzoek (controle
en experimentele groep, respectievelijk n = 36 en n = 35) (van Doesum, in
druk).

De moeder-baby interventie bestaat uit 8 tot 10 huisbezoeken. Een JGZ verpleegkundige (getraind in de interventie) bezoekt de depressieve moeder en haar baby thuis. Er worden video-opnamen gemaakt van een moeder-baby interactie, bijvoorbeeld als moeder haar kindje in bad doet of een spelsituatie. Een multidisciplinair team bestaande uit hulpverleners, verbonden aan een GGZ-instelling en JGZ die ervaring hebben in het werken met baby>s, analyseren de video-opname. Hierbij letten ze met name op hoe sensitief de moeder reageert op de signalen en behoeften van het kind. Op basis van de observatie formuleert het team de doelen van de interventie. Deze doelen kunnen bijvoorbeeld het versterken van sensitiviteit van de moeder voor signalen van haar kind of het verminderen van storend gedrag van de moeder naar haar kind zijn. Vervolgens kiest de preventiewerker de methoden die het beste passen bij de doelstelling en zijn afgestemd op de behoeften van de moeder. Samen met de ouders wordt vastgesteld hoe de communicatie tussen moeder en baby verbeterd kan worden. Aan de hand van de video-opnamen kunnen de ouders zien hoe je kunt reageren op oogcontact, beweging en geluidjes van de baby. De vader, indien aanwezig, wordt gestimuleerd zijn vrouw te ondersteunen in de interactie met haar kind. Naast de video-observaties, het terugkijken en bespreken ervan kunnen nog andere methoden worden gebruikt, afhankelijk van de behoeften van de ouders: voorbeeld gedrag (modeling), baby massage en praktische opvoedingsondersteuning.

Er is geen risico