Het opbrengst van chromoendoscopie in combinatie met confocale endomicroscopie in het opsporen van poliepen bij patiënten op hoge-risico voor dikkedarm kanker

Kennis en techniek op het gebied van de preventie van dikkedarm kanker zijn de
laatste decennia vooruitgegaan. Naast de traditionele onderzoeken zijn er
nieuwe technieken ontwikkeld, die mogelijk consequenties hebben op de
dagelijkse medische praktijk.

Het onderzoek op het gebied van het opsporen van voor-stadium dikkedarmkanker
(ook bekend als poliepen), en dan vooral bij mensen die een verhoogd risico
hebben krijgt veel aandacht. Het betreft met name patiënten met erfelijke
vormen van dikkedarmkanker zoals bijvoorbeeld hereditary non-polyposis
colorectal cancer (HNPCC), familial adenomatous polyposis (FAP), of andere
syndromen met poliepen. Deze patiënten dragen een verhoogd life-time risico op
dikkedarmkanker.
Volgens internationale richtlijnen komen deze personen in aanmerking voor
periodieke darmonderzoeken (coloscopieën) om vroegtijdig poliepen op te sporen
en te verwijderen. Normaliter worden ze onderzocht middels (standaard)
coloscopieen (die wij *witte licht* coloscopie noemen).
Dit onderzoek is de *gouden standaard* in de medische praktijk; doch zelfs in
ervaren handen heeft deze techniek beperkingen, waardoor bepaalde letsels,
zoals kleine, ofwel vlakke poliepen, gemist kunnen worden. Dat kan leiden tot
zogenoemde *interval kankers*, oftewel dikkedarmkankers die worden gevonden na
een *normaal* onderzoek. Om de kans op te missen van deze poliepen zo klein
mogelijk te maken lijkt het belangrijk om nieuwe onderzoeksmethoden te gaan
ontwikkelen.

Het is bekend dat chromoendoscopie (= kleuren van het dikkedarm slijmvlies
tijdens het onderzoek voor betere beoordeling van de oppervlakte) toegevoegde
waarde heeft bij het opsporen van dikkedarm poliepen, in het bijzonder de
vlakke poliepen. Deze letsels komen vaak voor bij HNPCC-patiënten.

Een nieuwe techniek met mogelijk toegevoegde waarde in de beoordeling van
poliepen is de confocale endomicroscopie. Dit is een combinatietechniek tussen
de klassieke endoscopie en *real-time* microscopie. Door het inbouwen van een
klein microscoop aan het uiteinde van de endoscoop kunnen weefselbeelden
gelijktijdig gegenereerd worden met de endoscopische beelden. De patiënt krijgt
intraveneus een contrastmiddel (fluoresceine) toegediend. In contact met het
licht van een laserbron wordt fluoresceine gestimuleerd met als gevolg dat
fluorescentie optreedt. Dit optisch signaal wordt omgezet in een electrisch
signaal, en uiteindelijk wordt het verwerkt met een computerprogramma.
Het is nog niet bekend of de combinatie tussen de bovengenoemde twee
technieken (chromoendoscopie en confocale endomicroscopie) de opbrengst van
poliepen tijdens de coloscopie zou kunnen verbeteren bij patiënten op
hoge-risico voor dikkedarmkanker.

Recent is in het AZM een confocale endomicroscoop aangeschaft. Hiermee willen
wij onderzoek doen naar de waarde van deze techniek bij patienten met een
verhoogd risico op dikkedarmkanker. Wij beogen twee vragen te beantwoorden:
1) Is er meer opbrengst (totaal aantal poliepen en met name vlakke poliepen)
door chromoendoscopie tegenover de klassieke colonoscopie?
2) Wat is de diagnostische nauwkeurigheid van confocale endomicroscopie bij de
detectie van poliepen in het colon ten opzichte van de klassieke microscopische
beoordeling van de biopten.

Het onderzoek verloopt volgens het klassieke protocol (zie coloscopie-folder
AZM). Echter zal bij het terugtrekken van de endoscoop een *dubbele
beoordeling* plaatsvinden. Dit houdt in dat na initiele volledige coloscopie
met gewone beoordeling van het slijmvlies (en tellen van de poliepen), in
tweede instantie chromoendoscopie in combinatie met confocale endomicroscopie
verricht zal worden met het opnieuw tellen van de poliepen. Hierna zullen de
poliepen verwijderd worden, zoals bij het standaard onderzoek hoort.

Daar beide technieken (conventionele colonoscopie en confocale endomicroscopie)
in de praktijk van de MDL-afdeling in het AZM als routine worden toegepast
worden patiënten die aan het onderzoek meedoen niet extra (invasief) belast.
Daar staat tegenover dat de endomicroscopie procedure in tijd (en mogelijk in
belasting) zal toenemen. Het mogelijke voordeel betreft het toepassen van meer
sensitieve technieken voor de detectie van premaligne laesies in het colon bij
deze hoge-risico populatie.
Tijdens de confocale endomicroscopie krijgt patient fluoresceine iv toegediend.
Fluoresceine is een veilig middel, zonder relevante bijwerkingen (referentie
13, studie-protocol). Dit middel wordt al langere tijd toegepast in de
diagnostiek van oogaandoeningen. Ook werd het bij meer dan duizend confocale
endomicroscopieen gebruikt. Zeldzaam worden er bij deze onderzoeken allergische
reacties en nausea vermeld; daarnaast kan passagére gele verkleuring van huid
en urine ontstaan.