Behandeling van anale intra-epitheliale neoplasie in HIV-positieve patiënten, een drie-armige gerandomiseerde klinische studie

Dankzij effectieve anti-retrovirale therapie (HAART) is HIV/AIDS-gerelateerde
mortaliteit afgenomen. Echter, als resultaat van een langere levensduur worden
nieuwe oorzaken van mortaliteit en morbiditeit zichtbaar. Verschillende
maligniteiten, waaronder anuskanker, worden in toenemende mate waargenomen bij
met HAART behandelde HIV-patiënten. Het relatieve risico van anuskanker in met
HAART behandele HIV+ homoseksuele mannen (MSM) is 352 in vergelijking met HIV
negatieve mannen. Net als bij cervixcarcinoom blijkt infectie met oncogene HPV
types een voorwaarde te vormen voor de ontwikkeling van anuscarcinoom.
Pre-maligne afwijkingen (Anale Intra-epitheliale Neoplasie, AIN I-III) zijn
aanwezig in een groot deel (meer dan 50%) van de HIV+ MSM en vrouwen en
sensitieve en specifieke screeningsmethoden zijn beschikbaar.
Gezien het feit dat de jaarlijkse incidentie van anuskanker in deze groep vele
malen groter is (224 vs 10 per 100.000) dan de incidentie van cervixkanker in
HIV negatieve vrouwen, voor wie screening op CIN standaard is, lijkt het voor
de hand te liggen dat HIV+ MSM en vrouwen regelmatig gescreend zouden moeten
worden op AIN en hiervoor behandeld zouden moeten worden.
Echter, de optimale behandeling van AIN is vooralsnog onbekend. Coagulatie is
de standaard behandeling, maar imiquimod laat in een recente studie een
response van 77% zien, heeft een laag recidief percentage en lijkt beter
getolereerd te worden. Ook lokale fluorouracil laat veelbelovende resultaten
zien bij peri-anale dysplasie en intra-anale condylomen (AIN I). Genoemde
behandelmethoden zijn echter nog niet met elkaar vergeleken in een
gerandomiseerde studie.

Het vaststellen welke behandeling de voorkeur heeft voor de behandeling van
anale intra-epitheliale neoplasie in HIV+ MSM en HIV+ vrouwen.

Gedurende twee jaar willen we 300 HIV+ MSM en vrouwen screenen die behandeld
worden op de HIV polikliniek van het AMC. Als er bij hoge-resolutie anoscopie
voor dysplasie verdachte laesies worden waargenomen zullen er naast swabs voor
HPV typering tevens biopten genomen worden voor histopathologisch onderzoek. In
dit geval worden er ook biopten afgenomen van onverdacht slijmvlies voor
vergelijkende studies naar de lokale immuniteit.
In geval van AIN I-III zal er gerandomiseerd worden tussen drie behandelarmen:
lokale behandeling met imiquimod, fluorouracil of electro-coagulatie. De duur
van de behandeling is 16 weken. Imiquimod dient drie keer per week aangebracht
te worden en fluorouracil twee keer per week. Coagulatie wordt zo nodig elke 4
weken herhaald.
Vier weken na behandeling vind er middels hoge-resolutie anopscopie vroege
evaluatie plaats. Late evaluatie vindt plaats 24, 48 en 72 na einde van de
behandeling.

Behandel-arm 1: electro-coagulatie, vind plaats tijdens hoge-resolutie anoscopie en wordt zo nodig elke 4 weken herhaald Behandel-arm 2: imiquimod-crème (Aldara), 3 keer per week zelf aan te brengen Behandel-arm 3: fluorouracil-crème (Efudix), 2 keer per week zelf aan te brengen

Patiënten zullen minimaal 2, maximaal 11 keer naar de polikliniek in het AMC
zullen moeten komen. De bezoeken duren ongeveer een half uur. Bij deze bezoeken
zal hoge resolutie anoscopie plaatsvinden, wat door de patiënt als belastend
ervaren kan worden. Patiënt kan hinder ondervinden van bloedafname, er kan een
bloeduitstorting ontstaan. Een zeer zeldzame complicatie van het afnemen van
biopten en electro-coagulatie is perforatie. Coagulatie kan in sommige gevallen
pijnlijk zijn en kan plaatselijk littekenweefsel veroorzaken, wat kan leiden
tot vernauwing van de anus. Nadelen van 5-fluorouracil en imiquimod zijn
gering. Beiden veroorzaken gewoonlijk roodheid op de plek waar het is
aangebracht. Op deze plek kan er een branderig gevoel ontstaan. Soms ontstaan
er kleine wondjes die kunnen bloeden. Bij 5-fluorouracil kan er in zeldzame
gevallen obstipatie optreden. 18% van de patiënten die met imiquimod werden
behandeld meldde een wat grieperig gevoel gedurende de eerste twee weken van de
behandeling. Na aanbrengen van fluorouracil (2 keer per week) en imiuiqmod (3
keer per week) is het gedurende acht uur niet toegestaan om anaal seksueel
contact te hebben. Dit kan als belastend ervaren worden.