*Pain exposure* 'fysiotherapie vergeleken met standaard therapie voor patienten met complex regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS-1)

Het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1 (CRPS-1) is een verzameling van
lokaal optredende pijnlijke condities volgend op een trauma, die zich
voornamelijk distaal uiten en in ernst en duur het verwachte klinische beloop
van de oorspronkelijke trauma overtreffen, veelal resulterend in een
aanzienlijke beperking van de motoriek, daarbij gekenmerkt door een variabele
progressie in de loop van de tijd. CRPS type 2 wordt gekenmerkt door een
aantoonbare laesie van een perifere zenuw.
CRPS-1 wordt in Nederland al lange tijd beschouwd als een ernstige aandoening,
waardoor er in Nederland in 1988 een patientenvereniging is opgericht dat zich,
na de VS, het grootste patientenplatform van de wereld mag noemen. De afgelopen
decennia wordt rekening gehouden met zo'n 8000 nieuwe patienten per jaar
waarbij 20.000 patienten in Nederland met klachten van CRPS geregistreerd
staan. De huidige behandeling is in 2006 vastgelegd in een CBO richtlijn en
heeft geleid tot slechts 50% reductie van klachten zoals pijn, invaliditeit en
maatschappelijke beperkingen na langdurige follow-up. Deze behandelingen kunnen
dan ook niet bepaald succesvol genoemd worden. Hoge kosten en een veelvuldige
arbeidongeschiktheid zijn dan ook het gevolg bij patienten met CRPS. De
verwachting is dat PEPT aanzienlijk betere resultaten zal boeken met een betere
functionaliteit, minder pijn en een hogere arbeidsparticipatie in kortere tijd.
Daardoor wordt ook verwacht dat PEPT kosten effectief zal zijn, niet alleen ten
aanzien van het medische traject maar ook maatschappelijk.

Ondanks het ontbreken van wetenschappelijke data wordt de PEPT behandeling (ook
wel Macedonische behandeling genoemd) reeds in Nederland toegepast voor
patienten met CRPS-1. Momenteel zijn er twee level C retrospectieve cohort
studies die een veelbelovend klinisch effect aantonen op pijn en functie na de
PEPT behandeling. Om aan de groeiende behoefte aan wetenschappelijke
onderbouwing tegemoet te komen van artsen en fysiotherapeuten ten aanzien van
het effect van PEPT, hebben we een pilot studie gedaan in het UMC St Radboud te
Nijmegen waarvan de resultaten gunstig lijken te zijn. Deze RCT is ontworpen om
de klinische effecten en kosten te onderzoeken bij patienten met CRPS-1 die
worden behandeld met PEPT vergeleken met patienten die volgens de gangbare
methode worden behandeld in Nederland (CBO 2006).

Prospectieve, enkel-geblindeerde, gerandomiseerde klinisch experiment
Na de meting van uitgangswaarden zullen metingen volgen na drie en zes maanden.
Het eindresultaat zal worden bepaald na negen maanden follow-up.

Behandelgroep: In de behandelgroep zal de medicatie die reeds voorgeschreven is, afgebouwd worden. Geen invasieve behandelingen zoals sympaticus blokkades en/of operaties zullen worden uitgevoerd. Na uitgebreide uitleg over de manier waarop de PEPT effect zal hebben, wordt de behandeling gestart waarbij patienten in totaal vijf behandelsessies ondergaan in een periode van een half jaar inclusief uitvoerige huiswerk oefeningen. De basis voor PEPT is een functioneel georienteerde behandeling. De fysiotherapeut manipuleerd gewrichten en oefent vaardigheden zonder rekening te houden met de pijnbeleving van de patient. Patienten worden gestimuleerd om actief medewerking te verlenen teneinde de functionele doelen na vijf sessies te bereiken. Controlegroep: Standaard behandeling zal aangeboden worden voor patienten met CRPS-1 volgens de CBO richtlijn 2006. Medicamenteuze pijnbestrijding volgens de WHO pijnladder, neuropatische medicatie, N-acetylcysteine, calciumblokkers, ketanserine en DMSO (dimethylsulfoxide) zalf. Op indicatie zullen percutane zenuwblokkades worden uitgevoerd of ruggemergstimulaties volgens de richtlijn. Daarnaast zullen patienten fysiotherapie met oefeningen op geleide van de pijn voorgeschreven krijgen, evenals spalken en hulpmiddelen voor dagelijks gebruik.

In een opeenvolgende inhomogene groep van 87 patienten met zowel acute als
chronische CRPS-1, die allen gemotiveerd waren om de PEPT behandeling te
doorstaan op onze afdeling fysiotherapie, zijn 20 patienten (23%) gestopt
tijdens de behandeling. Daarvan waren tien patienten die niet gemotiveerd meer
waren en tien anderen omdat er een ander medisch probleem doorheen speelde dat
niets te maken had met de CRPS-1. Geen enkele patient moest de behandeling
staken vanwege een exacerbatie van de CRPS-1. Alhoewel we verwachten dat deze
getallen wat gunstiger uit zullen vallen bij een meer homogene groep patienten
(zoals in deze trial), houden we toch rekening met een forse dropout van 25%.