De betekenis van psychomotorische verschijnselen bij de behandeling van ernstige depressie bij ouderen. Een validatie studie van de CORE.

Depressieve stoornissen komen bij ouderen vaak voor en hebben vaak een
ongunstige prognose in termen van een chronisch of recidiverend beloop,
co-morbiditeit met somatische ziekten, functionele beperkingen en cognitieve
stoornissen, en een verhoogde kans op overlijden. Inzicht in de symptomatologie
en prognostische factoren van depressieve stoornissen bij ouderen is dan ook
van groot belang. Diverse studies hebben aangetoond, dat psychomotorische
verschijnselen een hoge discriminerende validiteit hebben en kunnen leiden tot
een beter classificatie van diverse subtypes van depressieve stoornissen (Sobin
and Sackeim, 1997), resulterend in een betere keuze van therapeutische
interventies. Zo blijken psychomotorische symptomen van predictieve waarde voor
een goede response op tricyclische antidepressiva (TCA) (Sobin and Sackeim,
1997). Ten aanzien van de prognostische waarde voor behandeling middels
electro-convulsie therapie (ECT), zijn de resultaten inconsistent. Het werd
aangetoond, dat alle patiënten met psychomotorische symptomen een superieure
response hadden op ECT, onderscheid tussen patiënten met agitatie versus
retardatie blijft echter onduidelijk (Sobin and Sackeim, 1997). Verder
onderzoek hieromtrent is noodzakelijk, maar wordt vooralsnog bemoeilijkt wegens
het gebrek aan een gouden standaard om psychomotorische symptomen te meten.

Diverse meetschalen voor de ernst van depressieve symptomatologie zijn
beschikbaar en worden frequent toegepast (Montgomery Åsberg Depression Rating
Scale (MADRS), Inventory of Depressive Symptoms (IDS), Geriatric Depression
Scale (GDS) etc.). Echter, geen van deze meetinstrumenten bevat een adequate
beoordeling van psychomotorische symptomen. Tevens zijn de meeste instrumenten
afhankelijk van het subjectieve oordeel van de respondent. Objectieve
observatie van psychomotorische symptomen heeft het voordeel, dat het
onafhankelijk is van *patient recall*, wat mogelijk gekleurd is door de
depressieve stemming (Hickie, Mason en Parker, 1996a).

In 1990 werd de CORE door Parker en zijn groep (Parker et al., 1990)
ontwikkeld, en middels diverse studies gevalideerd, als een observationeel
meetinstrument voor psychomotorische symptomen bij depressieve stoornissen
{Parker et al., 1995abc; Parker, 2007). De CORE heeft een hoge inter-rater
reliability (0.82-0.87) (Parker, 2007), en bleek van klinische waarde als
predictor voor response op TCA (Schrijvers, Hulstijn en Sabbe, 2008) en ECT
(Hickie, Mason en Parker, 1996a; Hickie et al., 1996b) . Sinds de initiële
ontwikkeling door Parker et al. (Parker et al, 1990), is de CORE vertaald en
gevalideerd voor andere landen (Thuile et al., 2005), maar een Nederlandse
versie ontbreekt.

Het doel van de huidige studie is de CORE te vertalen in het Nederlands en de
klinimetrische eigenschappen te testen, zoals betrouwbaarheid en validiteit
voor de Nederlandse situatie.

Klinisch belang:
Middels de door deze pilotstudie gevalideerde CORE-vragenlijst kan
vervolgonderzoek gepland en uitgevoerd worden, met als doel tot een betere
typering van depressieve stoornis bij ouderen te kunnen komen en inzicht te
krijgen in de prognostische betekenis van psychomotorische symptomen bij
depressies voor medicamenteuze dan wel ECT-behandeling. Een snellere en
doeltreffender behandeling van ernstige depressieve stoornissen wordt hiermee
beoogd.

Methodologie:
De studie kent twee fases:
1. Vertaling van de CORE;
2. Dataverzameling.

Ad 1. Vertaling van de CORE, middels back- en forward vertaling. Hierbij worden
nog geen patiënten betrokken.

Ad 2. Data verzameling:

I. meetinstrumenten
Naast socio-demografische gegevens (leeftijd, sexe, opleiding, eerste
depressieve episode, aantal depressieve episodes, duur index episode, medicatie
(inclusief dosering), somatische voorgeschiedenis, alcohol/ roken), zullen een
viertal meetinstrumenten afgenomen worden: de CORE, MADRS, SRRS (Widlöcher) en
actimetrie.
a. De CORE is een 18-item schaal, gebaseerd op de observatie van
psychomotorische symptomen bij depressieve stoornissen. Scoren binnen onze
studie vindt plaats op basis van evaluatie door 5 afzonderlijke psychiaters van
een video-opname van een open interview over diverse onderwerpen, vastgesteld
in een video-script (zie procedure beschrijving).
b. MADRS vormt onderdeel van de standaard behandeling van depressieve
stoornissen op de klinische ouderen-psychiatrie afdeling van Stichting
Buitenamstel Geestgronden (SBG).
c. Salpetriere Retardation Scale (SRRS) (Widlöcher): De Widlöcher is een
subjectieve (ideationele items), als ook een objectieve (motorische en verbale
items) schaal om motorische en mentale symptomen van vertraging bij een
depressieve stoornis te meten. De Widlöcher Retardatie schaal is vertaald en
gevalideerd voor de Nederlandse situatie (Lampe, 2001).
d. De Inventory of Deperssive Symptomatology (IDS) is een zelf-invullijst naar
depressieve symptomatologie.
e. Actimeter. Actimetrie is een techniek, waarbij een continue registratie van
spontane motorische activiteit wordt gemeten, middels een electronische device,
lijkend op een horloge, welke gedragen worden op de non-dominante arm,
gedurende 24-uur non-stop. Het meet het aantalbewegingen met een versnelling
van 0.1 G of meer gedurende de dag (Dantchev en Widlöcher, 1998). Hierdoor
wordt een eventuele dagschommeling van de psychomotorische symptomen op
objectieve wijze vastgelegd.

II. Procedure beschijving
De inclusie van de patiënten vindt plaats bij opname van de patiënt op de
afdeling, middels afname van de MINI (Mini-International Neuropsychiatric
Interview) en MMSE (Mini Mental State Examination). Deze worden afgenomen door
de arts-assistent psychiatrie, dan wel door een psychiater, werkzaam op de
klinische afdeling. Normaliter wordt bij patiënten met een depressieve stoornis
tevens daags na opname de MADRS afgenomen (common clinical practice). Gedurende
het onderzoek wordt de MADRS echter afgenomen gelijktijdig met de overige
meetinstrumenten door de onderzoeks-studenten of onderzoeks-assistenten (de
laatste na afloop van de stage periode van de studenten), zodat het aantal
momenten wordt beperkt waarop meetinstrumenten worden afgenomen. Indien een
patiënt voldoet aan de inclusie-criteria, wordt hij/zij kort na opname benaderd
door een van de studenten, dan wel de onderzoeksassistent. Hierbij wordt uitleg
gegeven omtrent het onderzoek, een informatie folder overhandigd, en
toestemming gevraagd of hij/zij bereid is tot deelname aan het onderzoek. Als
een patiënt toestemt, wordt een afspraak gemaakt voor de dataverzameling. De
dataverzameling verloopt volgens een vast schema (zie ook video-script): de
patiënt wordt van de afdeling opgehaald door de onderzoeker en naar de
onderzoekskamer gebracht. Vervolgens wordt hij/zij voorzien van een kop
koffie/thee en wordt het doel en de procedure van het onderzoek nogmaals
uitgelegd. Vervolgens wordt de dvd-recorder aan gezet, nadat toestemming is
verkregen van de patiënt. Aangezien het voor de beoordeling van de CORE van
belang is, dat de patiënt zich op zijn gemak voelt, volgt hierna een korte
fase waarin over allerdaagse onderwerpen wordt gesproken, zoals uitgeoefende
beroep, hobbies en dagelijkse bezigheden. Na 10 minuten wordt overgegaan op het
afnemen algemene socio-demografische gegevens, de Widlocher en de MADRS. Dit
alles zal ongeveer 30-40 minuten in beslag nemen. Hierna wordt de IDS aan de
patiënt overhandigd en uitgelegd. Tot slot wordt de actimeter uitgelegd aan de
patiënt en op de non-dominante arm vastgemaakt aan een soort horloge-bandje.
Het gesprek wordt beëindigd door de patiënt hartelijk te bedanken voor deelname
aan het onderzoek, te vragen of er nog onduidelijkheden zijn en er wordt een
afspraak gemaakt voor het ophalen van de IDS en de actimeter. Het op
DVD-opgenomen interview zal vervolgens afzonderlijk en in een afgesloten ruimte
getoond worden aan 5 psychiaters, werkzaam in de ouderenpsychiatrie. Alle 5
psychiaters zullen onafhankelijk van elkaar de CORE scoren.

Aangezien de doelgroep bestaat uit klinische patiënten met een ernstige
depressieve stoornis, wordt de belasting voor de deelnemer zo veel mogelijk
beperkt. Grotendeels bestaat het instrumentarium voor de huidige studie uit
meetinstrumenten, die reeds in de klinische praktijk worden toegepast (noteren
van socio-demografische gegevens, meting van de ernst van de depressie middels
MADRS). Uitzondering hierop vormen het op video opnemen van het gesprek, zodat
achteraf de CORE gescoord kan worden, en het afnemen van de Widlöcher
retardatie-schaal en de IDS. Er wordt gerekend op een additionele
tijdsinvestering van ongeveer een uur bovenop de standaard practice. Daarbij
zal de deelnemer gevraagd worden om gedurende 24-uur een instrument, sterk
gelijkend op een horloge (actimeter) te dragen.
Geen van de genoemde interventies is risicovol voor de deelnemers.