De diagnostiek van levertumoren middels contrast echografie

Medische afbeeldingstechnieken hebben een belangrijke rol gespeeld in de
diagnostiek van leverlaesies. Gewone conventionele echografie is meestal het
eerste onderzoek, door de lage kosten, non- invasieviteit, herhaalbaarheid en
eenvoudige toegankelijkheid. MRI daarentegen wordt vooral gebruikt om de
definitieve diagnose vast te stellen. MRI kent een aantal belangrijke
beperkingen: hoge kosten, risico op nefrogene systemische sclerose en
claustrofobie. Computer-tomografie (CT) heeft ook zijn beperkingen: allergische
reacties op de contrastmiddelen, stralingsbelasting en risico op
nierinsufficiëntie. Echografie met contrastvloeistof (CEUS) is daarom een zeer
welkome aanvulling. Het maakt gebruik van het echografisch aantonen van
microbelletjes in de microcirculatie. Het diagnostische patroon volgt het
vasculaire patroon waarbij een ateriele, portale en late fase kan worden
onderscheiden. MRI en CT maken van dezelfde patronen gebruik, de
overeenstemming tussen de drie technieken is groot. Het gebruik van
contrast-versterkte echoscopie (CEUS) is daardoor een betrouwbaar alternatief
voor het karakteriseren van lever tumoren (zoals hepatocellulair carcinoom) en
is daarvoor recent goedgekeurd door Amerikaanse en Europese wetenschappelijke
verenigingen. CEUS heeft een diagnostische nauwkeurigheid van ongeveer 90% voor
alle leverlaesies. In de dagelijkse klinische praktijk, kan hiermee zeer
betrouwbaar worden aangegeven of een leverlesie goedaardig of kwaadaardig is.
Voor beide situaties zelfs zonder dat de patiënt andere onderzoeken moet
ondergaan. Daarom kan CEUS - bij een onbekend percentage van de patiënten -
de CT, MRI, of biopsie, vervangen, waarbij de patient een (definitief
antwoord) definitieve diagnose krijgt.

Onze primaire doelstelling is de ontwikkeling van een algoritme voor de
diagnose van een levertumor met behulp van CEUS. Dit biedt ons een meer
flexibele, direct beschikbare en goedkopere methode zonder afbreuk te doen aan
de specificiteit en de gevoeligheid. We zullen een vergelijk maken tussen de
diagnostische effectiviteit en de kosten van beide methoden (MRI). Het
diagnostisch uitkomst criterium is de mogelijkheid om een diagnose van benigne
(goedaardig) versus maligne (kwaadaardig) laesies vast te stellen. De
innovatieve stap zou zijn, dat CEUS routinematig kan worden gebruikt als een
eerste stap in het diagnostisch algoritme voor de karakterisering van
leverleasies die tijdens conventionele echografie worden gevonden en wordt
uitgevoerd tijdens hetzelfde onderzoek. Verdere studies zijn nodig ter
beoordeling van de kosten-effectiviteit van deze aanpak.

Patiënten die verwezen zijn naar het levertumorenspreekuur van het Erasmus MC,
zullen worden gevraagd deel te nemen. Het doel is om de tijd nodig voor het
stellen van een definitieve diagnose te minimaliseren of te beperken tot 4
dagen. CEUS is het enige aanvullende onderzoek dat in het kader van de studie
zal worden uitgevoerd. Contrast-versterkte echografie wordt vergeleken met MRI,
en vice versa. Het te gebruiken echo-contrastmiddel is SonoVue (Bracco SpA),
dat wordt toegediend als intraveneuze 5-ml bolus via de antecubitale ader in
2-3 seconden. Het te gebruiken echo-apparaat is van Hitachi, type 900. De
arteriële, veneuze en uitwasfase zullen worden bestudeerd. Twee ervaren artsen
zullen de opgeslagen echo foto*s en video*s bekijken. Uitslagen van MRI,
laboratorium resultaten en - indien nodig - de resultaten van een biopsie
zullen worden gebruikt voor de diagnose. Benigne leasies zullen verder worden
gevolgd voor ten minste 6 maanden. CT zal alleen worden gebruikt als een derde
imaging methode indien MRI niet overtuigend is en een biopsie of FNAB niet
mogelijk is.

CEUS (contrast)vloeistof is zeer veilig; blootstelling aan straling is niet
meer nodig. Het kan worden gebruikt bij patiënten allergisch voor
MRI/CT-vloeistoffen, met nierinsufficiëntie en bij pediatrische patienten. Het
is niet aan te bevelen bij patiënten met acute cardiale aandoeningen, zoals
o.a. niet-stabiele angina pectoris. Er is een grondige zoektocht naar
bijwerkingen in 2de generatie van ultrageluid contrast vloeistoffen. Post
marketing veiligheidsonderzoek heeft betrekking op meer dan 2 miljoen injecties
en de omstreden dood van 4 geregistreerde hartpatiënten na toepassing van
Definity Dit betekend dat het risico 1:500 000 is. Een studie uit 2006 met
meer dan 23.000 injecties van SonoVue toonde geen mortaliteit; er waren 2
ernstige bijwerkingen, waarop de kans 1:10000 is. Deze uitkomsten geven de
algemene veiligheid van de contrast vloeistoffen weer. De ongemakken voor de
patiënt zullen zijn 1) intraveneuze cannule inbrengen (welke wordt geplaatst
bij de levertumoren polikliniek voor bloed onderzoek ) 2)pijnloze abdominale
echografie (20 minuten met een onmiddellijk resultaat).