De effectiviteit van Paroxetine versus trauma focused Cognitieve Gedrags Therapie (TF-CGT) in de behandeling van Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS)

Het is breed erkend, dat PTSS een enorme invloed heeft op de gezondheid en de
economische situatie van patienten, hun naasten en de maatschappij in het
algemeen. Daarom is het van groot belang dat patienten de meest
(kosten)effectieve behandeling aangeboden krijgen. Wat betreft de
psychologische interventies gericht op de behandeling van PTSS zijn
behandelingen specifiek gericht op trauma zoals trauma focused Cognitieve
Gedrags Therapie (TF-CGT) de meest effectieve gebleken. TF-CGT is de meest
onderzochte behandeling en bevat een scala aan technieken, waarbij exposure aan
de traumatische herinnering en cognitief herstructureren de meest prominente
elementen zijn. Van de pharmacologische interventies zijn de
selectieve-serotonine-heropname-remmers (SSRI's) de meest effectieve bij PTSS.
Met name paroxetine is een breed geaccepteerd en effectief medicament in het
verminderen van de symptomen van PTSS bij zowel mannen als vrouwen. De
meerderheid van de PTSS patienten (ongeveer 80%) wordt behandeld met
pharmacotherapie in de klinische zorg. Nationale evenals internationale
richtlijnen adviseren echter als eerste behandelkeuze bij PTSS trauma focused
psychologische behandelingen. Dit advies wordt echter niet ondersteund door
evidentie uit gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT's) die psychotherapie
en pharmocotherapie met elkaar vergelijken omdat deze ontbreken. Tot dusver
zijn er twee RCT's uitgevoerd die direct trauma gerichte therapie met
pharmacotherapie vergelijken. Bevindingen van een studie (N=21) laten een iets
sterkere afname PTSS symptomen zien na 6 maanden follow-up bij de CGT groep in
vergelijking met de paroxetine groep. Een andere studie (N=88) vermoedt
eveneens een symptoomreducie van PTSS in de trauma-focused psychologische groep
in vergelijking met de SSRI groep. Deze studies bevatten relatief kleine
groepen en bij een gebrek aan follow-up meting, kan niet worden nagegaan of
deze verbeteringen ook lang na het stoppen van de behandeling blijven bestaan.
Een meta-analyse die effect sizes van psychotherapie en pharmacotherapie met
elkaar vergelijkt, laat een klein voordeel zien van CGT in vergelijking met
andere behandelvormen op het aantal geobjectiveerde symptomen van PTSS. Enige
waakzaamheid is geboden bij het vergelijken van effect sizes van psychotherapie
met pharmacotherapie, gezien het feit dat bij het gebruik van een placebo in
pharmacotherapie trials de niet-specifieke aandachtseffecten groter zullen zijn
dan bij psychotherapie trials, die slechts gebruik maken van controles op
wachtlijsten. Hoewel medicamenteuze behandeling effectief blijkt bij PTSS, zijn
er geen aanwijzingen voor een lange consolidatie van de effectiviteit. Sterker
nog, een toename van terugval in trials van SSRI's ondersteunt het feit dat een
korte behandeling met SSRI's niet werkzaam is en dat minstens twaalf maanden
van medicamenteuze behandeling nodig is om terugval bij chronische PTSS te
voorkomen.

Primaire vraagstelling: de hoofdvraag is gericht op het vergelijken van de
effecitiviteit en de kosteneffectiviteit van TF-Cognitieve Gedrags Therapie
(CGT) met psychopharmacologische behandeling met paroxetine bij patienten met
Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) in een gerandomiseerde gecontroleerde
trial op symptoomreductie bij PTSS.
Secundaire vraagstelling: de tweede vraagstelling is gericht op het vergelijken
van de kosteneffectiviteit van beide behandelingen met PTSS symptoom reductie,
comorbide angst en depressie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.
Hypotheses gericht op subgroep analyses zullen worden uitgevoerd om de
behandelingsrespons te evalueren bij geslacht, leeftijd en socioeconomische
status (inclusief de ethnische en culturele achtergrond)
Tertiaire vraagstelling:
In sub-studie I worden de effecten van de behandeling met trauma-focused
cognitieve gedragstherapie (TF-CGT) en met pharmacotherapie (SSRI) onderzocht
op neuroimmune en neuroendocriene maten, zoals cortisol en
cytokineveranderingen, gebaseerd op mogelijke effecten van beide behandelingen
op deze parameters.
In sub-studie II, worden effecten van beide behandelingen, trauma-focused
cognitieve gedrags therapie (TF-CGT) en pharmacotherapie onderzocht op het
neurocognitief functioneren, en dan met name het verbale geheugen en het
executief functioneren.
In sub-studie IIII wordt de relatie tussen GR en 5-HTT polymorphisme in PTSS en
hun mogelijke relatie met de HPA-as activiteit onderzocht.

De proefpersonen worden gerandomiseerd worden toegewezen aan ofwel de
trauma-focused cognitieve gedrags therapie (TF-CGT), ofwel de pharmacotherapie
(paroxetine). Na het pre-interventie meetmoment, zijn er verschillende
post-interventie meetmomenten, namelijk 1 week, 3 maanden, 6 maanden, 12
maanden en 18 maanden na behandeling, waarbij het invullen van
gestandaardiseerde diagnostistische interviews, het invullen van vragenlijsten,
neurocognitieve tests en neuro-endocriene en neuro-immune maten worden gemeten.
Ook zal er ten tijde van beide behandelingen een aantal malen bloed worden
afgenomen en lichamelijk onderzoek worden gedaan (patiënten die behandeld
worden met Paroxetine worden extra getest op week 2, 12 en 20 van de 24-weekse
behandeling en patienten in de TF-CGT groep op 2, 6 en 10 weken van de
12-weekse behandeling).

De patiënten die aan het onderzoek deelnemen, worden in gerandomiseerd toegewezen aan twee interventies: paroxetine of TF-CGT. De behandeling met paroxetine heeft een duur van 24 weken. De dosering zal beginnen bij 20 mg en wordt zo nodig stapsgewijs verhoogd tot maximaal 60mg per dag. Patienten worden regelmatig gezien door de studie-psychiater (zie voor details pagina 18 van het protocol). De TF-CGT behandeling bestaat uit 12 wekelijkse sessies van 45 > 60 minuten. Patienten worden wekelijks gezien door dezelfde behandelaar bij de Zorglijn Angststoornissen (zie voor details pagina 18 van het protocol).

De belasting en risico's ten gevolge van deelname aan het onderzoek zijn zeer
minimaal, vanwege de naturalistische opzet van de studie. De bezoeken behorend
bij de interventies, afname van bloed, het lichamelijke onderzoek en de
diagnostische vragenlijsten zijn allemaal in het kader van de reguliere zorg
bij de Zorglijn Angststoornissen AMC Psychiatrie. Toegevoegd en alleen in het
kader van de studie zijn: laboratoire onderzoeken (afname van bloed) tijdens de
behandeling (bij 2, 12 en 20 weken) en bij week 1, en 3, 6, 12 en 18 maanden na
de behandeling. Ook toegevoegd zijn de afname van speekselmonsters, een
dexamethason suppressie test, een onderzoek naar het neurocognitief
functioneren en enkele extra vragenlijsten betreffende kosten en secundaire
onderzoeksmaten (zoals kwaliteit van leven) voor en na behandeling.