Farmacokinetiek van ropivacaïne met en zonder adrenaline bij hoge doseringen voor n. femoralis en ischiadicus blok bij orthopedische chirurgie van de onderste extremiteit. Een pilot studie.

Ropivacaïne is een veel gebruikt lokaal anestheticum van het amide type dat op
de markt is gebracht als een veiliger alternatief voor bupivacaine met
betrekking tot neurologische en cardiale systemische toxiciteit. Perifere
zenuwblokkades (PZB) worden steeds vaker gebruikt in de anesthesiologie en om
een adequaat, langwerkend blok te realiseren worden vaak hoge doseringen lokaal
anestheticum gebruikt. Doses tot 60 mL ropivacaine 0.75% (450 mg) zijn geen
uitzondering. De maximaal aanbevolen dosering, vastgesteld door farmaceutische
bedrijven en niet evidence based, wordt daarbij vaak overschreden. In de Sint
Maartenskliniek wordt al jaren met succes gewerkt met deze hoge doseringen;
systemische toxiciteitreacties komen zelden voor en zijn slechts mild.
Verschillen in absorptie van lokale anesthetica bij verschillende
injectieplaatsen leidt tot de vraag naar blok- en plaatsspecifieke dosis
aanbevelingen. Verder is het nog niet duidelijk of de toevoeging van adrenaline
aan het lokaal anestheticum farmacokinetische voordelen heeft. Om evidence
based maximale doseringen vast te stellen is er behoefte aan farmacokinetische
data die de klinisch ervaren veiligheid van de hoge doseringen met of zonder
adrenaline onderbouwen.

Opstellen van het farmacokinetisch profiel van ropivacaine met adrenaline en
van het farmacokinetisch profiel van ropivacaine zonder adrenaline bij
combinatieblok van de n. femoralis en ischiadicus voor orthopedische chirurgie
aan de onderste extremiteit. De gevonden breedte van Cmax kan daarna in vervolg
onderzoek worden gebruikt om tot blokspecifieke aanbevelingen met betrekking
tot de maximale dosis ropivacaine te komen.

Dit is een prospectief, dubbelblind exploratief onderzoek in twee groepen van 6
patienten.
Patiënt voorlichting gebeurt tijdens de preoperatieve screening. Informed
consent wordt voor opname verkregen door de onderzoekers. PZB*s worden gezet
door ervaren anesthesiologen met geblindeerde spuiten met 60mL ropivacaine
0.75% zonder adrenaline of 60 mL ropivacaine 0.75% met adrenaline 5 µg/mL
(1:200.000). 20 mL wordt ingespoten voor het n. ischiadicus blok, daarna 40 mL
voor het n. femoralis blok. Tijd is T=0 na inspuiten van het n. ischiadicus
blok. Patiënten worden continu gemonitord voor tekenen van systemische
toxiciteit tot twee uur na de eerste injectie. Een kwartier en een half uur na
inspuiten van het lokale anestheticum wordt het sensibel en motorisch blok
getest voor de operatie.
Op T = 15, 30, 45, 60, 75, 90, 120, 150, 180, 210 en 240 minuten en T = 6, 12,
18, 24, 36 en 48 uur worden bloedsamples van 2 of 5 mL afgenomen door de
onderzoeker (KS). Samples worden op ijs bewaard en binnen een uur
gecentrifugeerd. Het plasma wordt bij -18°C bewaard tot analyse met high
performance liquid chromatography.
Sensibel en motorisch blok van de n. ischiadicus en femoralis worden getest 15
en 30 minuten na het zetten van het laatste blok. Doeltreffendheid van het
sensibel blok wordt gemeten aan de hand van intraoperatieve extra medicatie
behoefte. Duur van het sensibel blok is het tijdsinterval van toediening van
het lokaal anestheticum tot aan de eerste vraag naar pijnmedicatie
postoperatief.

Wij zijn ons bewust van de belasting voor de patiënt gezien de nachtelijke
bloedafnames. Daarom is gekozen voor een pilotstudie. Hierdoor kunnen we bij
een beperkt aantal patiënten bepalen in welke range de voor ons interessante
waarden liggen (Cmax en Tmax). De gevonden breedte van Cmax kan in vervolg
onderzoek gebruikt worden, zodat we bij een uitgebreidere studie de patiënten
minder belasten.