Laparoscopische peritoneale lavage of resectie voor gegeneraliseerde peritonitis bij geperforeerde diverticulitis: een landelijke, multicentrum, gerandomiseerde studie.

Sigmoidresectie bij acute geperforeerde diverticulitis is, ongeacht de
behandelingsstrategie, geassocieerd met hoog oplopende morbiditeit (tot 50%) en
mortaliteit (15 tot 25%). Recentelijk zijn uitstekende resultaten geboekt met
laparoscopische lavage en drainage, bij patienten met purulente peritonitis. De
mortaliteit- en morbiditeitscijfers waren lager dan 5% en een colostoma kon
worden vermeden bij de meeste patienten. Dit alternatief brengt mogelijk grote
gezondheidswinst en vermindering van kosten. Doch omdat sigmoidresectie nog
steeds de standaardbehandeling is, loopt de implementatie achter bij deze
successen.
Als wordt besloten tot sigmoidresectie bij geperforeerde diverticulitis, is de
optimale strategie nog steeds onderwerp van debat. Beschikbare literatuur
suggereert vergelijkbare mortaliteit en morbiditeit tussen sigmoidresectie met
en zonder primaire anastomose. Als sigmoidresectie wordt uitgevoerd met
primaire anastomose, vermindert een beschermend ileostoma het aantal
naadlekkages en bijbehorende complicaties. De literatuur suggereert dat
stoma-opheffing vaker geschiedt bij resectie met primaire anastomose (90%), dan
bij de Hartmann's procedure met eindstandig colostoma (60%), maar bewijs
hiervoor ontbreekt.

Het eerste doel van deze geintegreerde trial (LOLA) is te bepalen of
laparoscopische lavage tot betere klinische resultaten leidt vergeleken met
sigmoidresectie bij patienten met geperforeerde diverticulitis met een
purulente peritonitis, in termen van mortaliteit en morbiditeit.
Het tweede doel (DIVA), is te bepalen of sigmoidresectie met anastomose en
ileostomie of sigmoidresectie met eindstandig colostoma de beste benadering is
bij geperforeerde diverticulitis bij purulent of faecale peritonitis in termen
van stoma-vrije overleving.

Het ontwerp van de studie is gerandomiseerd en multicenter. Van patienten die
zich presenteren met symptomen van gegeneraliseerde peritonitis wordt een
CT-scan gemaakt. Als er vrij lucht in de peritoneaalholte is met verdenking op
geperforeerde diverticulitis, komt de patient mogelijk in aanmerking voor
deelname aan de studie. Als aan de in- en exclusiecriteria is voldaan,
ondergaat de patient diagnostische laparoscopie om de diagnose te bevestigen.
In het geval van purulente peritonitis komt de patient in de LOLA-arm van de
studie, bij faecale peritonitis in de DIVA-arm. Randomisatie vindt plaats
tijdens laparoscopie via de trial website.
In het geval van purulente diverticulitis wordt lavage vergeleken met óf
sigmoidresectie met colostomie of sigmoidresectie met anastomose en een
beschermend ileostoma (LOLA). Literatuur lijkt er op te wijzen dat de twee
laatstgenoemde behandelopties gelijke morbiditeit- en mortaliteitscijfers
kennen bij gegeneraliseerde peritonitis. Om die reden wordt randomisatie in de
verhouding 2:1:1 voorgesteld. In het geval van faecale peritonitis of een
duidelijk zichtbare perforatie, wordt de patient in de DIVA arm van de studie
gerandomiseerd. Op die manier kunnen alle patienten met geperforeerde
diverticulitis, die voldoen aan de in- en exclusiecriteria, worden geincludeerd
in de studie.

In het geval van purulente diverticulitis wordt laparoscopische lavage vergeleken met of sigmoidresectie met colostomie of met primaire anastomose met een beschermend ileostoma (LOLA). In het geval van faecale peritonitis of een zichtbare perforatie van het sigmoid, wordt de patient gerandomiseerd in de DIVA arm van de studie om of sigmoidresectie met colostomie te ondergaan, of sigmoidresectie met primaire anastomose met een beschermend ileostoma.

Patienten die in de LOLA-arm van de studie participeren undergaan
laparoscopische lavage met het risico dat er geen klinische verbetering
optreedt en een reoperatie met sigmoidresectie noodzakelijk blijkt. De
voordelen voor deze groep zijn een mogelijk lagere morbiditeit en mortaliteit,
de afwezigheid van een stoma, een korter verblijf in het ziekenhuis, een lagere
littekenbreuk-frequentie en een hogere kwaliteit van leven.
Patienten in beide armen van de studie die worden behandeld met sigmoidresectie
met primaire anastomose en ileostomie maken lopen ook het risico op reoperatie,
waarbij de Hartmann's procedure wordt uitgevoerd met een eindstandig colostoma.
Dit colostoma kan dan in een daaropvolgende operatie weer worden opgeheven.