Het voorkómen van vroeggeboorte bij meerlingzwangerschap door middel van een pessarium

De resultaten van dit onderzoek zullen een beter inzicht geven in het effect
wat een cervicaal pessarium kan hebben op de afname van vroeggeboorte en
daarmee matige neonatale uitkomsten in meerlingzwangerschappen . Als er een
positief resultaat uitkomt zal dit een directe impact hebben op de
gezondheidsproblematiek van vroeggeboorte in meerlingzwangerschappen. De NVOG
zal dan dit beleid in haar richtlijnen adviseren.

Op dit moment is voorafgaand onderzoek veelbelovend. Verschillende pessaria
zijn gebruikt (Newcomer 2000) maar geen enkele is geëvalueerd in een goed
opgezette gerandomiseerde trial. In de enige RCT over pessarium als profylaxe
(Forster et al 1986) zijn het type pessarium dat is gebruikt, de
inclusiecriteria en de randomisatiemethode niet goed beschreven. De trial
eindige met 112 patiënten in de cerclage-groep and 130 patiënten in de
pessarium groep. Alle andere onderzoeken zijn ongecontroleerde case-series of
niet-randomiseerde studies.

Een ring pessarium (Arabin pessarium) is op dit moment het meest populaire
pessarium. Het is geevalueerd in een ongecontroleerde cohort studie,maar niet
in gerandomiseerde trials. Desondanks wordt het gebruikt in Nederland en
Duitsland met aantallen van rond de 2000/jaar. Een recente kleine
gerandomiseerde klinische studie (70 patienten) liet een sterk effect zien van
een pessarium bij vrouwen met een meerlingzwangerschap (RR 0.50).

Een studie in een Nederlands populatie kan daarom zeer zinvol zijn voor de
externe validiteit van de data over effectiviteit voor de situatie in
Nederland, alsook voor de daaropvolgende implementatie indien er een positief
resultaat van de trial zou zijn.

Ons voorstel volgt op een eerdere studie die op dit moment loopt
(progesteronbehandeling bij meerlingzwangerschappen ter voorkoming van
vroeggeboorte, AMPHIA study, H.W. Bruinse (projectnr. 62200019)). Deze studie
includeert zeer goed (550 van de 660 vrouwen die nodig zijn, zijn in ongeveer
twee jaar geincludeerd).

De incidentie vroeggeboorte bij bichoriale tweelingzwangerschappen tussen de
25-34 weken is ongeveer 14.4%,met een waarschijnlijkheid van 1.8%, 5.2% en
7.4% tussen de respectievelijk 25-28, 28-32 en 32-34 weken amenorroeduur. Dit
resulteert in 8% perinatale mortaliteit, 7% ernstig gehandicapte kinderen en
20% matig gehandicapte kinderen. In Nederland waren 3160 bichoriale
tweelingzwangerschappen (1380 nullipara and 1680 multipara) en ongeveer 500
monochoriale tweelingzwangerschappen in 2003. Het aantal kinderen geboren uit
een tweelingzwangerschap in deze zwangerschapsperiode is jaarlijks ongeveer
600! Ongeveer 500 van deze kinderen zullen worden opgenomen op een neonatale
intensive care unit ( NICU) en kosten ongeveer ¤ 1500,- per dag, met gemiddelde
opname duur van 10 dagen. Geschatte kosten van gehandicapte kinderen zijn
tussen de respectievelijk ¤ 80.000,- en ¤ 20.000,- jaarlijks voor matig en
ernstig gehandicapte kinderen.
Als de hypthese zal worden afgewezen zal dit ook impact hebben op de
behandeling aangezien vrouwen met een meerlingzwangerschap niet zullen worden
blootgesteld aan nutteloze interventies.

Doelstellingen:

- Onderzoek naar de hypothese dat bij vrouwen met een meerlingzwangerschap het
profylactisch gebruik van een pessarium effectief kan zijn in de preventie van
vroeggeboorte en neonatale mortaliteit en morbiditeit resulterend uit
vroeggeboorte.

- Beoordelen hoe bij vrouwen met een meerlingzwangerschap de
kosteneffectiviteit verbeterd kan worden door het gebruik van een pessarium in
de preventie van vroeggeboorte en neonatale mortaliteit en morbiditeit
resulterend uit vroeggeboorte.

Multicenter gerandomiseerde studie. De studie zal niet blind zijn. De studie
zal onderverdeeld worden naar pariteit (eerdere vaginale partus of niet),
chorioniciteit (multichoriaal versus monochoriaal) en het aantal foetussen
(tweeling of meer).

Geschikte vrouwen met een meerlingzwangerschap zullen gerandomiseerd worden voor ontvangen van een cervicaal pessarium of geen interventie. Het cervicale pessarium zal in situ worden geplaatst tussen de 16 en 20 weken, en zal in situ blijven tot 36 weken amenorroeduur of tot de bevalling.

In het kader van dit onderzoek zal de extra belasting voor patiënten minimaal
zijn. Indien een patiënt loot voor het pessarium, zal dit geplaatst worden
tussen de 16 en 20 weken. Het aantal poliklinische controles zal niet veel
afwijken van het normaal aantal bezoeken tijdens een meerlingzwangerschap. De
vrouwen zullen een aantal keren een meting van de cervix-lengte krijgen, wat in
sommige centra als standaard behandeling voor vrouwen met een
meerlingzwangerschap geldt.

Naast deze onderzoeksinterventie zullen cases behandeld worden naar lokaal
protocol in de participerende klinieken en andere interventies bijvoorbeeld
tocolyse and corticosteroiden in het kader van een dreigende vroeggeboorte.