Is het vroeg (re)vaccineren na ALL behandeling zinvol?
Evaluatie van verlies van afweer, in de vorm van antistoffen en reactie op (re-)vaccinatie bij kinderen na ALL-behandeling.

De huidige intensieve chemotherapie voor kinderen met ALL (acute lymfatische
leukemie) heeft geleid tot een steeds betere 5-jaars overleving welke nu de
90%, in plaats van de eerdere 80%, benadert. (1-5) Chemotherapie is echter
immuunsuppressief met afname m.b.t. aantallen B- en T-cellen en immuunfunctie
zoals bv. immuunglobulinen-productie. Gevoeligheid voor infecties tijdens
behandeling is thans een belangrijke bron van morbiditeit en mortaliteit (door
o.a. pneumokokken). Iedere patient die na de behandeling overlijdt ten gevolge
van een infectieuse oorzaak is er in deze groep volgens ons een teveel. Er zijn
onvoldoende gegevens over de incidentie van *vaccin preventable* ziekten bij
kinderen met ALL na behandeling met chemotherapie.
De duur van de door chemotherapie geïnduceerde immuunschade is niet bekend,
evenmin als het effect van de huidige intensieve chemotherapie (ALL-10
protocol). De aantallen B en T-cellen stijgen vanaf 3 maanden na einde
behandeling maar een compleet herstel dit kan tot 1 jaar duren. (6-10,15,16)
Het aantal B cellen herstelt zich sneller dan de CD4 T helper cellen. (17-20) T
cel geheugencellen blijven meestal intact. (21) Toch is er sprake van
immunologisch geheugenverlies want de respons op (re) vaccinatie na het
beeindigen van de chemotherapie is onvolledig in sommige patiënten. (22,23)
Snelle (re-) vaccinatie moet de kwetsbare periode voor potentieel zeer
bedreigende ziektebeelden zo kort mogelijk houden. Een recent onderzoek liet
een goede respons zien op (re)vaccinatie (H. Influenzae B, Tetanus, Meningokok
C, Polio and Mazelen) 6 maanden na het beeindigen van de chemotherapie. (25) De
mate van respons kan verschillen voor geconjugeerde (T cel afhankelijke) en
polysacchariden (T cel onafhankelijke )vaccins respectievelijk het pneumokokken
conjugaat vaccin en het polysacchariden vaccin; dit werd nog niet eerder
onderzocht. Beide types pneumokokken vaccins zijn door ons opgenomen in het
(re) vaccinatieprogramma mede op basis van het feit dat invasieve pneumokokken
infecties 10x vaker voorkomen in deze patientengroep. (12) Daarnaast zorgt het
23- valent polysaccharide vaccin in deze hoge risico groep voor bredere
bescherming dan het 7 valent conjugaat vaccin.

Vaststellen van effect van vroege (re)vaccinaties na de huidige intensieve
chemotherapie voor ALL. Dit moet leiden tot een vaccinatie advies ten behoeve
van deze patiëntengroep. Daarnaast zal er aandacht zijn voor het verschil in
imuumrespons op een pneumokokken conjugaat vaccin ten opzichte van het
polysacchariden vaccin.

Prospectieve multicenter studie.
Patiënten zullen gerevaccineerd worden met de DKTP-Hib, BMR, MenC en Pneu
vaccinaties uit het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma. Daarnaast krijgen ze
een eenmalige vaccinatie met Pneumo 23 (polyvalent vaccin, T cel onafh.), niet
standaard opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.
Antistoftiters en de mate van seroconversie zullen in serum gemeten worden 4
weken na elke vaccinatie. We noemen de proportie patienten die postvaccinatie
beschermd zijn de responders in de responder analyse. Ook zal in een subgroep,
pre- en postvaccinatie, dmv flowcytometrie, gekeken worden naar de correlatie
tussen antistoftiters en het immunophenotype.

Alle patienten zullen gevaccineerd worden volgens het volgende schema: T= -1 maand - Invullen van een vragenlijst mbt vaccinatiestatus etc. T=0 maanden (na het beeindigen van de ALL behandeling met een variatie ± 2 weken) - Venapunctie (VP) 1 : - Immunophenotypering (alleen in UMC Utrecht) - Serostatus DKTP-Hib, BMR, MenC, Pneu - Indien een patient al reeds beschermd is tegen een vaccin-preventable disease op t-0 zal het vaccin niet gegeven worden - Indien een patient volledig beschermd is tegen alle ziekten wordt de patient geexcludeerd voor de rest vd studie T=3 maanden (± 2 weken) - VP 2 - Serostatus DKTP-Hib, BMR, MenC, Pneu - Immunophenotypering (alleen in UMC Utrecht) - Vaccinatie in beide bovenarmen: - DKTP-HiB vaccine (Pediacell+Hib®): 0,5 ml i.m. - 7-Valent Pneumococcen conjugaat vaccine (Prevenar®): 0,5 ml i.m. T=4 maanden (± 2 weken) - VP 3 - Serostatus DKTP-Hib, BMR, MenC, Pneu - Vaccinatie - 7-Valent Pneumococcen conjugaat vaccine (Prevenar®): 0,5ml i.m. - Meningococcus type C conjugaat vaccin (NeisVac-C®): 0,5 ml i.m. T=5 maanden (± 2 weken) - VP 4 - Serostatus DKTP-Hib, BMR, MenC, Pneu T= 6 maanden (± 2 weken) - VP 5 - Serostatus DKTP-Hib, BMR, MenC, Pneu - Immunophenotypering (alleen in UMC Utrecht) - Vaccination in beide bovenarmen: - Pneumococcal vaccine 23-valent polysaccharide (Pneumo 23®): 0,5 ml i.m - BMR-Vaccine RIVM: 0,5 ml s.c. (upper arm) T= 7 maanden (± 2 weken) - VP 6 - Serostatus DKTP-Hib, BMR, MenC, Pneu

Belasting:
6 venapuncties
maximaal 5 i.m. injecties
maximaal 1 s.c. injectie

Risico:
Vaccinatie reactie