Het effect van peroperatieve doelgerichte volumetherapie tijdens abdominale chirurgie in het kader van het Enhanced Recovery Program After Surgery (ERAS).

De komst van de oesofageale Doppler geeft de mogelijkheid om de cardiac output
op een minimaal invasieve manier te meten. Tot heden werd de toediening van
vocht gestuurd door de optimalisatie van bloeddruk, indirecte preload
parameters zoals CVD en indicatoren van adequate weefsel perfusie zoals
urineproductie en lactaat.

Omdat bloeddruk maar te dele overeenkomt met de cardiovasculaire flow, en omdat
parameters als CVD, urineproductie en lactaat slechts bij een ernstig
vochttekort veranderen, worden zeer wisselende hoeveelheden vocht toegediend.
Het is aangetoond dat het toedienen van excessieve hoeveelheden van intraveneus
vocht de patiënt postoperatief nadelig beïnvloed, waarbij men moet denken aan
verminderde intestinale functie en toegenomen risico van pulmonale complicaties.
Aan de andere kant zijn er indicaties dat een extreem restrictief vochtbeleid
eveneens een negatieve invloed kan hebben op de intestinale functie en het
welbevinden van de patiënt beïnvloed.

Gebruik makend van de oesofageale Doppler kan men de patiënt voor het eerst
niet alleen door het volgen van een restrictief of liberaal vochtbeleid
behandelen, maar door het optimaliseren van slagvolumina onder gebruikmaking
van metingen die op een minimaal invasieve manier verkregen zijn. Studies die
de goal-directed volume toediening vergeleken hebben met een liberale strategie
hebben diens superioriteit binnen vele chirurgische gebieden aangetoond. Dit is
van toepassing op traumatologie, abdominale chirurgie en cardiale chirurgie.
Een overzicht van de studies vind u in het protocol.

Het ERAS-programma/-protocol mikt op het bereiken van een multi-modale
verbetering van peri-operatieve evidence-based behandel algoritmes met als doel
het herstel van de patiënt te versnellen en het optreden van peri-operatieve
problemen te verminderen [Wind, Polle, Br J Surg, 2006].
Tot heden hebben patiënten studies gerelateerd aan het ERAS project of een
fast-track concept een sneller post-operatief herstel getoond, met daarbij
vergelijkbare of verminderde morbiditeit.

Tot nu toe waren alle studies waarin de oesofageale Doppler gebruikt werd
single-center studies en tevens geen onderdeel van een ERAS programma, of
geïntegreerd in een goed gedefinieerd behandel pad.
Er is tot heden geen multi-center studie die de superioriteit van een
goal-directed versus een liberaal vocht protocol binnen een ERAS raamwerk
aantoont.

Het doel van deze studie is het bewijzen van een betere post operatieve outcome
voor de patiënt.
Dit komt niet alleen tot stand door de multi-modale verbeteringen door een
peri-operatief vochtbeleid in het kader van een ERAS protocol, maar ook door
het gebruik van een protocol waarbij het vocht beleid Doppler gecontroleerd en
gestuurd is.

Multicenter dubbelblind gerandomiseerde studie.

groep 1: standaard infuusbeleid groep 2: Doppler gestuurd infuusbeleid

Evaluatie en inschatting van te voorziene risico's en nadelen voor de studie
deelnemers in tegenstelling tot de voordelen voor hen en toekomstige patiënten.
(risk-benefit evaluatie)

De risico's van het gebruik van de oesofageale Doppler probe lijken minimaal.
Volgens Deltex Medical is de probe tot heden
ongeveer 800.000 maal gebruikt en is er slechte eenmaal melding gemaakt van een
verdenking van oesofageale beschadiging.
Voorafgaande studies geven geen indicaties voor Doppler-geassocieerde
complicaties. Door het vermijden van nasale introductie van de probe wordt het
risico van epistaxis vermeden. Voor deze studie zal de probe via de orale route
ingebracht worden.

Tegenover dit minimale risico staat de conclusie uit voorafgaande studies,
waarin van de oesofageale Doppler gebruik wordt gemaakt, dat er een verminderde
kans op complicaties en opnameduur op IC en in het ziekenhuis gevonden werd.

Het doel van de studie is het om vast te stellen of de nagestreefde effecten
van de Doppler gestuurde volume therapie gelijkwaardige voordelen biedt aan
patiënten binnen het ERAS protocol, t.o.v. een liberaal vochtbeleid,

Het kleine risico van het plaatsen van de probe is te verdedigen door het
significante potentiële voordeel.


Verwachte therapeuthisch voordeel voor de deelnemers (individueel voordeel voor
enkele patient):

In volume therapie studies in andere patiënten populaties is aangetoond, dat de
patiënten die door middel van een Doppler gestuurde vochttoediening behandeld
werden, een vroegtijdigere stabilisatie van de klinische conditie vertoonden en
minder vaak met complicaties te maken kregen, waardoor eerder ontslag uit het
ziekenhuis mogelijk was.
Dit bewezen effect binnen andere populaties is ook het voordeel dat binnen deze
trial in de Doppler gestuurde groep te verwachten is.