Medicatie geinduceerde bloeddrukverlaging; bepaling van cerebrale perfusie en cognitie in hypertensieve ouderen

Achtergrond
De prevalentie van hypertensie neemt sterk toe met de leeftijd, zodat 77% van
de mensen ouder dan 70 jaar hypertensief zijn. De meerderheid (ongeveer 60%)
van de hypertensieve patiënten heeft geïsoleerde systolische hypertensie.
Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire ziekten.
Onderzoek heeft aangetoond dat de voordelen ven antihypertensieve therapie ook
gelden voor de oudere patiënten >70, hoewel slechts weinig data beschikbaar
zijn voor de alleroudsten (>80 en met name >85). Ondanks de voordelen van
antihypertensieve therapie, is de bloeddruk bij het merendeel van de patiënten
niet adequaat onder controle. Bijdragend aan dit lage percentage succesvolle
behandelingen is de zorg over eventuele negatieve effecten van bloeddruk
verlaging op morbiditeit en kwaliteit van leven. Men is met name bezorgd dat
bloeddrukverlaging tot het niveau voorgesteld door de huidige richtlijnen,
leidt tot cerebrale hypoperfusie, met als gevolg ischemie, cognitieve
achteruitgang en/of vallen. Op het moment zijn er onvoldoende gegevens
beschikbaar voor behandelaars om te besluiten of en hoe ze oudere patiënten met
hypertensie moeten behandelen. Deze studie zal aantonen of oudere patiënten in
staat zijn een stabiele cerebrale perfusie te houden, wanneer de bloeddruk
wordt verlaagd tot het niveau voorgesteld in de huidige richtlijnen.

Bewijzen dat bij een afname van systolische bloeddruk, tussen de 20 en 80 mmHg
in 3 maanden tijd, tot een niveau van 140 mmHg, de cerebrale doorbloeding niet
verminderd is ten opzichte van de start van de behandeling.

Prospectief, open label design met geblindeerde eindpunten. Anti-hypertensieve
behandeling zal open label plaatsvinden teneinde een specifiek bloeddruk doel
te bereiken. Gedurende analyse van de eindpunten, is de onderzoeker geblindeerd
voor de identiteit van de patiënt en is niet bekend welke data behoort tot de
baseline meting of de eind metingen.

Methode:
Opstart fase
Om een actuele bloeddrukstatus te verkrijgen krijgt de deelnemer 2-maal thuis
een bloeddrukmeting. Indien de bloeddruk binnen de inclusiecriteria valt
(>=160mmHg) wordt de persoon uitgenodigd op de huisartspraktijk voor een
diagnostische evaluatie, die in grote lijnen gelijk is aan de standaard
evaluatie en behandeling van hypertensie in de huisartsenpraktijk. Patiënten
krijgen een uitvoerige work-up van hun hypertensie, met een inschatting van het
cardiovasculaire risico, exclusie van secundaire oorzaken en evaluatie van
eventueel aanwezige eindorgaanschade en cardiovasculaire ziekten.

Behandel fase:
Door middel van anti-hypertensieve therapie wordt getracht een systolisch
bloeddruk niveau te bereiken van <=140mmHg. De onderzoeker, gesuperviseerd door
leden van de studiegroep, is verantwoordelijk voor titratie van de medicatie en
zal 2-wekelijks de bloeddruk meten en het beleid evalueren bij de patiënt
thuis. Om het beoogde bloeddruk niveau te bereiken (<=140mmHg) in 8-12 weken
tijd, wordt de medicatie verhoogd indien de bloeddrukdaling kleiner is dan
20mmHg per 2 weken en er geen contra-indicaties zijn voor medicatie verhoging.

Metingen:
Er zijn 3 meetmomenten: 1 na de opstart-fase en 2 na de behandelfase. Elk
meetmoment bestaat uit 2 delen. Deel 1, vindt thuis plaats en bestaat uit
cognitieve testen en het aansluiten van de 24u ABPM. Voor deel 2 bezoeken
patiënten het RUNMC. Hier wordt het effect van bloeddrukverlaging op cerebrale
hemodynamiek gemeten mbv state-of-the-art techniques op dit gebied: MRI,
transcraniale Doppler ultrasonografie, Near-infrared-spectroscopy en Finapres.

De diagnostiek en behandeling tijdens de opstart fase is in grote lijnen gelijk
aan de zorg die standaard wordt gegeven aan patiënten met hypertensie in de
huisartsenpraktijk. Anti-hypertensieve behandeling heeft als doel de bloeddruk
te verlagen naar het door de huidige richtlijnen (ESH/ESC 2007, JNC-7)
aanbevolen niveau. De in deze studie geselecteerde anti-hypertensiva aanbevolen
door deze richtlijnen hebben hun effectiviteit en veiligheid bewezen in de
kliniek. Een geleidelijke bloeddrukdaling wordt bewerkstelligd door te starten
met een lage combinatie therapie, gevolgd door stapsgewijze verhoging van de
doses, op geleide van de bloeddruk en het klinisch beeld.
De voor studie doeleinde uitgevoerde onderzoeken: MRI, TCD, NIRS en Finapres
zijn non-invasief en veilig. Deze testen en de meerdere bezoeken aan het RUNMC
zijn echter tijdsintensief en vormen daarom wel een aanzienlijke belasting voor
de patiënt en mantelzorger. Het gedurende een uur stil liggen in de
MRI-scanner, kan ook worden gezien als een belasting voor de oudere patiënt. De
principal investigator heeft ervaring met oudere patiënten, waaronder patiënten
met de ziekte van Alzheimer, die dezelfde voorgestelde onderzoeken hebben
ondergaan. Deze patiënten verdroegen deze onderzoeken zonder problemen.