Slaapapneu en stoornissen in cognitief en emotioneel functioneren na een beroerte

1. Achtergrond


1.1 Slaapapneu en beroerte

Slaapapneu is een veel voorkomende aandoening bij patienten die een
herseninfarct of hersenbloeding (beroerte ) doorgemaakt hebben. Het is de meest
voorkomende vorm van respiratoire slaapgerelateerde aandoeningen (sleep
disordered breathing, SDB), een verzamelnaam voor stoornissen met een
inefficiënte respiratie tijdens slaap, De gerapporteerde prevalentie van SDB
varieert na een beroerte van 44% tot 72%.
In een recente review over SDB na een beroerte wordt een prevalentie van SDB
van 50-70% gerapporteerd. Er is geen relatie aangetoond met de ernst,
lokalisatie of veronderstelde etiologie van de beroerte. De frequentie na een
TIA is gelijk als na een beroerte. Dit suggereert dat SDB bij beroerte veelal
een pre-existente aandoening is. Uit meerdere studies komt SDB dan ook als
risicofactor voor het optreden van beroerte en andere cardiovasculaire
aandoeningen naar voren. Mogelijk speelt echter eerdere hersenschade wel een
rol gezien de aanwijzingen dat SDB vaker voorkomt bij patiënten met een
recidief beroerte

De meest voorkomende vorm van SDB is het obstructieve slaapapneu syndroom
(OSAS). Het obstructief slaap apneu syndroom (OSAS) wordt gekenmerkt door
herhaald optreden van hoge luchtwegblokkades tijdens de slaap, wat kan
samengaan met dalingen van zuurstofsaturaties en * arousals *, waarbij diepe
slaap (slaapstadia 3 en REM-slaap) overgaan in minder diepe slaapstadia.
Hierdoor ontstaat minder efficiënte slaap, en ervaren slaapapneu patiënten vaak
ernstige vermoeidheidsklachten overdag. Ook bij patiënten met een beroerte
treden vooral obstructieve apneu*s (OSA) op, maar ook centrale apneu*s (CSA)
en Cheyne-Stokes ademhaling (CSB) komen regelmatig, zeker in de acute fase na
een beroerte, voor. Veelal verbetert SDB in de subacute fase, wat suggereert
dat ademhalingsstoornissen door een beroerte versterkt worden. Toch voldoet na
2 tot 3 maanden nog ongeveer 50% van de patiënten met een doorgemaakte beroerte
aan de criteria van het OSAS. De andere vormen van SDB (CSA en CSB)
verbeteren meer dan OSA in een aantal studies in de subacute fase, maar niet in
alle studies. Mogelijk is deze verbetering het gevolg van verbetering van
motore functies, minder tijd in rugligging, beter mobilisatie en vooral ook
verbetering van longfunctie.

1.2 Definities respiratoire slaap gerelateerde aandoeningen en diagnostiek

Voor de definitie van OSAS en verwante respiratoire slaap gerelateerde
aandoeningen wordt wereldwijd gebruik gemaakt van de aanbevelingen van de AASM
(American Academy of Sleep Medicine) gepubliceerd in 1999. In Nederland zijn
deze aanbevelingen overgenomen in de CBO richtlijnen *diagnostiek en
behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom voor volwassenen* van 2009.

Vaststellen van SDB kan op verschillende wijzen. Een polygrafie registreert
gelijktijdig meerdere fysiologische parameters, zoals ademhalingsbewegingen
(borst- én buikwandbewegingen), airflow met daarnaast hartfrequentie of ECG en
de zuurstofsaturatie. Dit geldt voor type 3 registratie apparaten. Er zijn ook
type 4 apparaten die vaak alleen hartfrequentie, zuurstofsaturatie en airflow
meten. Een polysomnografie is een polygrafie, die naast bovengenoemde ten
minste EEG (electroencephalografie), EOG (electro-oculografie) en nek- of
kinspier-EMG (electromyografie) registreerd. Hieruit wordt een hypnosomnografie
gevormd (slaapdiagram).

Zolang de klinische indruk, combinatie van symptomen, vragenlijsten, fysische
diagnostiek en aanvullend onderzoek niet accuraat genoeg zijn, blijft het
poly(somno)grafisch onderzoek noodzakelijk voor het aantonen en of uitsluiten
van OSAS.

1.3 Sleep disordered breathing (SDB), vermoeidheid en klachten over cognitief
en emotioneel functioneren

In de literatuur wordt een verband aangegeven tussen SDB en
concentratiestoornissen, emotionele labiliteit, vermoeidheid,
geheugenstoornissen, depressie en angsten.
EDS (excessive daytime sleepiness) en vermoeidheid zijn geassocieerd met
neuropsychiatrische (depressie, angsten) en cognitieve stoornissen en hebben
een negatief effect op revalidatie en kwaliteit van leven.

1.4 Beroerte, vermoeidheid en klachten in cognitief en emotioneel functioneren

Bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt kunnen zeer frequent
stoornissen in emotioneel en cognitief functioneren worden vastgesteld. Ook
klagen vele patiënten over ernstige vermoeidheid.
Hypersomnie, EDS en vermoeidheid na een beroerte werd in een recente studie
frequent gezien, evenals insomnie.

Het is nog niet volledig duidelijk in welke mate SDB verantwoordelijk zijn of
bijdragen aan de frequent gerapporteerde stoornissen in emotioneel en cognitief
functioneren.

1.5 COMPAS studie: onderzoek naar de ervaring en betekenis van subjectieve
cognitieve klachten na CVA

In 2007 en 2008 heeft M. van Rijsbergen, neuropsycholoog en onderzoeker aan de
Universiteit van Tilburg, in het kader van haar Master-thesis Medische
Psychologie, een studie verricht naar de relatie tussen subjectief en
objectief geheugen bij patiënten met een beroerte in het St.Elisabeth en het
TweeSteden ziekenhuis te Tilburg. In deze studie bleek er een consistente
associatie te bestaan tussen subjectieve geheugenklachten en cognitieve
beperking, vermoeidheid, angst en depressie bij patiënten met beroerte na een
follow-up van 6 maanden.

In het kader van haar promotie onderzoek: De COMPAS-studie (COgnitive
coMPlaints After Stroke): Onderzoek naar de ervaring en betekenis van
subjectieve cognitieve klachten na CVA, afdeling neuropsychologie (promotor
Prof.Dr.M.Sitskoorn, co-promotoren Dr. R.Mark, Dr.P.L.M. de Kort) zal zij een
vervolgstudie verrichten bij patiënten met een beroerte waarin zij
voortborduurt op haar Master-thesis. Dit onderzoek werd in maart 2010 gestart.
In dit onderzoek worden subjectieve klachten m.b.t. cognitief en emotioneel
functioneren onderzocht, gerelateerd aan objectieve stoornissen in cognitie,
emotie en ADL functioneren en deze stoornissen in de tijd vervolgd. Een
belangrijk aspect in het onderzoek is het vaststellen van de variabelen uit de
acute fase die het latere functioneren goed kunnen voorspellen.

1.6 Substudie in COMPAS: relatie slaapapneu met klachten van vermoeidheid en
stoornissen in emotioneel en cognitief functioneren na een beroerte.

Gezien het frequent voorkomen van slaapapneu bij patiënten die een beroerte
hebben doorgemaakt, de associatie van slaapapneu met klachten van vermoeidheid
en cognitieve klachten en het zeer frequent voorkomen van klachten van
vermoeidheid en emotioneel en cognitief functioneren na een beroerte, is het
aannemelijk dat er verbanden tussen slaapapneu en cognitieve en emotionele
klachten bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt bestaan. Een
dergelijk onderzoek waarbij juist aandacht is voor de klachten van de patiënt
heeft echter niet eerder plaats gevonden.

1.7 Conclusie en relevantie

Sleep disordered breathing (SDB), en in het bijzonder OSAS is een veel
voorkomende aandoening bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt.
Daarnaast is SDB een risicofactor voor een recidief beroerte of andere hart­ en
vaatziekten. Het is bekend dat SDB naast vermoeidheid en
concentratiestoornissen, stoornissen in het cognitieve en emotionele
functioneren veroorzaakt. Bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt
kunnen zeer frequent stoornissen in emotioneel en cognitief functioneren worden
vastgesteld.
Het is nog niet volledig duidelijk in welke mate SDB verantwoordelijk zijn of
bijdragen aan de frequent gerapporteerde stoornissen in emotioneel en cognitief
functioneren met een beroerte.

Het onderzoek is van groot maatschappelijk belang. Het aantal patiënten met een
beroerte is groot (41.000 nieuwe patiënten met een beroerte per jaar in
Nederland (ref NHS). Het aantal patiënten zal door vergrijzing van de
populatie in de toekomst alleen maar verder toenemen. Beroerte vormt de
belangrijkste oorzaak van chronische invaliditeit op volwassen leeftijd, is
gerelateerd aan een lagere kwaliteit van leven en brengt een grote zorgvraag
met zich mee. SDB, in het bijzonder OSAS, komt in de subacute fase bij de helft
van de patiënten na een beroerte voor en is een risicofactor voor het ontstaan
van recidief beroerte. Wereldwijd wordt niet standaard gescreend of gezocht
naar SDB of OSAS bij patiënten met een beroerte. Vele patiënten ervaren na een
beroerte vermoeidheid en cognitieve en emotionele klachten. Ook patiënten met
SDB, zonder dat sprake is geweest van een beroerte, ervaren vergelijkbare
klachten. Het lijkt ons zeer aannemelijk dat er een verband bestaat tussen
de subjectieve klachten m.b.t. cognitief en emotioneel functioneren en/of
werkelijk te objectiveren stoornissen in cognitief functioneren enerzijds en
SDB anderzijds, bij deze geselecteerde populatie. Dit onderzoek zal meer
duidelijkheid kunnen verschaffen over deze relatie en wellicht een eerste
aanzet kunnen vormen voor een betere behandeling van patiënten met een
beroerte.

1.8 Hypothesen

Er is een hoge prevalentie van SDB (in het bijzonder OSAS) bij patiënten die
een beroerte hebben doorgemaakt (na 3 maanden).

Er is een relatie tussen SDB (in het bijzonder OSAS) en klachten van
vermoeidheid en cognitief en emotioneel functioneren bij patiënten met een
beroerte.

Er is een relatie tussen SDB (i.h.b. OSAS) en objectiveerbare cognitieve
stoornissen bij patiënten met een beroerte

Sleep disordered breathing (in het bijzonder OSAS) speelt een belangrijke rol
in vermoeidheidsklachten na een beroerte.

In de subacute fase van een beroerte (na 2-3 maanden) is een draagbare (type 4)
thuismonitoring voor slaapapneu een goed screeningsinstrument.

Prevalentie bepalen van SDB bij patiënten die een beroerte hebben doorgemaakt
Relatie tussen SDB (in het bijzonder OSAS) en klachten van vermoeidheid en
cognitief en emotioneel functioneren bij patiënten met een beroerte vaststellen
Relatie tussen SDB (in het bijzonder OSAS) en objectiveerbaare cognitieve
stoornissen bij patiënten met een beroerte vaststellen
Een eenvoudig, draagbaar type 4 polygrafie monitoring gebruiken als
screeningsinstrument voor slaapapneu in de subactue fase van een beroerte (in
vergelijking met gouden standaard polysomnografie), met als doel dit voor de
dagelijkse praktijk in te kunnen zetten.

Bij alle klinische patiënten die deelnemen aan het onderzoek zal een korte
vragenlijst van 10 vragen (Epworth Sleepiness Scale) verricht worden en
polygrafie meting met type 4 monitoring verricht worden.
Tijdens het reguliere bezoek aan de polikliniek, ongeveer 6 weken na ontslag,
wordt opnieuw toestemming gevraagd voor het vervolg onderzoek. Deelnemers
zullen een vragenlijst over slaap worden mee naar huis krijgen en krijgen een
diagnostische thuisregistratie gedurende 1 nacht met een draagbaar polygrafie
(type 4) monitoring, welke zij eenvoudig zelf kunnen aanmeten en de volgende
dag kunnen retourneren naar het ziekenhuis.

Deelnemers die naar aanleiding van de uitgebreide vragenlijst en / of de 2e
polygrafie meting een verdenking op SDB hebben, zullen in het diagnostische
traject worden vervolgd en een polysomnografie krijgen. Indien bij patiënten
een OSAS wordt vastgesteld zal een reguliere behandeling worden ingesteld. De
polysomnografie en behandeling valt buiten het bestek van dit onderzoek.
Wanneer er tijdens de screening met de polygrafie in de acute fase van de
beroerte (1e polygrafie registratie, tijdens opname) aanwijzingen zijn voor
slaap apneu wordt patiënt nog niet verwezen naar een neuroloog voor
polysomnografie, omdat het bekend is dat tijdens de acute fase van een beroerte
veel patiënten lijden aan SDB, wat later weer verbetert (zie inleiding sectie
1.1). Het is ook niet bekend of behandeling in deze fase zinvol is. Er wordt
uiteraard wel een tweede meting in de subacute fase verricht. Wij hopen met
deze gegevens ook meer duidelijkheid te krijgen over prevalentie in de acute
versus de subacute fase van een beroerte.

Prevalentiecijfers over het bestaan van SDB bij beroerte in de klinische fase
en in de subacute fase na beroerte kunnen op deze manier berekend worden.
Verder wordt een een type 4 monitoring vergeleken worden met de gouden
standaard polysomnografie meting.

Een aantal patiënten zal ook participeren in de COMPAS studie (zie sectie 1.5
en 1.6) waarin patiënten tot 2 jaar na hun beroerte worden gevolgd en worden
vergeleken met een gezonde controlegroep. De huidige sub-studie zal zich
beperken tot het eerste moment van inclusie in de COMPAS-studie, te weten 3
maanden na het optreden van de beroerte.
Met de gegevens uit de COMPAS studie kan de correlatie tussen SDB en cognitieve
en emotionele stoornissen of subjectieve belevingen hiervan, bij patiënten in
de subacute fase van een beroerte wordt gemeten.

De deelnemers zullen tijdens hun klinische opname een korte vragenlijst van 10
vragen invullen en 1 nachtelijke registratie met de Apneulink, type 4
polygrafie meting, krijgen. Tijdens hun reguliere bezoek op de polikliniek, 6
weken na ontslag uit het ziekenhuis, zal hen gevraagd worden te participeren in
het onderzoek en wordt een 2e vragenlijst over slaap en slaap gerelateerde
vragen meegegeven naar huis, evenals een Apneulink portable monitoring, die zij
eenvoudig zelf kunnen aanbrengen. Na 1 nachtelijke thuisregistratie kunnen zij
deze polygrafie retourneren. Als op basis van vragenlijst of Apneulink
polygrafie meting een verdenking is op SDB, worden zij via het reguliere
diagnostische traject opgeroepen voor een polysomnografie. Dit laatste valt
buiten het bestek van de studie.

Deelname aan de studie is niet-invasief, veilig en zonder specifieke risico*s.
Indien de resultaten van het polygrafisch en/of vragenlijstonderzoek reden tot
zorg zijn, wordt de deelnemer na zijn/haar toestemming terug verwezen naar de
behandeld arts. Bovendien worden alle patiënten die postief scoren op de
polygrafie voor OSAS verwezen naar een neuroloog met slaapspecialisatie voor
nader onderzoek (polysomnografie) en eventueel daaruit volgende behandeling.