Haalbaarheid van monitoren van labwaarden in de openbare apotheek door point of care meting van creatinine en kalium bij ambulante ouderen met een verhoogd risico op verminderde nierfunctie

Chronisch verminderde nierfunctie is een toenemend probleem in Nederland. De
prevalentie is hoog, tot ongeveer 4-5% van de hele populatie. De belangrijkste
risicofactoren voor chronisch verminderde nierfunctie zijn leeftijd, diabetes
mellitus en cardiovasculaire ziekten. Aangezien de prevalentie van hypertensie,
diabetes en de gemiddelde leeftijd in Nederland toeneemt, zal de prevalentie
van chronische verminderde nierfunctie ook toenemen.
Bij patiënten met chronisch verminderde nierfunctie, dient de dosering van
sommige geneesmiddelen te worden aangepast of kunnen deze gecontraïndiceerd
zijn. Doseringsfouten bij patiënten met nierfunctiestoornissen kunnen leiden
tot accumulatie van het geneesmiddel met overdosering tot gevolg. Dit kan,
afhankelijk van het middel en de mate van overdosering, leiden tot
elektrolytenstoornissen, lactaatacidose en hartritmestoornissen. Het vermijden
van deze geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen bij patiënten met verminderde
nierfunctie is een taak voor alle professionals in de gezondheidszorg. Uit een
studie van Van Dijk et al. bleek dat bij het ontslag uit het ziekenhuis van
patiënten waarbij de nierfunctie verminderd was, in 40% van de gevallen geen
doseringsaanpassing plaatsvond van medicatie.
In de HARM-studie naar vermijdbare ziekenhuisopnames ten gevolge van
medicatiefouten bleek dat 5,6% van alle acute ziekenhuisopnames
medicatiegerelateerd was en waarvan 46,5% potentieel vermijdbaar was.
Verminderde nierfunctie was één van de potentiële risicofactoren voor
medicatiegerelateerde ziekenhuisopname, naast therapieontrouw, verminderde
cognitie, co-morbiditeit en polyfarmacie.
Deze vermijdbare ziekenhuisopnames zorgen, naast de individuele schade voor de
patiënt, voor een onnodige financiële belasting van de maatschappij.
Volgens de NHG-richtlijnen dient bij patienten met diabetes en/of hart-
vaatziekten minimaal 1x per jaar de nierfunctie te worden gecontroleerd en
indien nodig ook de kaliumspiegel. Het is echter niet duidelijk hoe vaak de
huisarts bij patiënten met diabetes en hart- en vaatziekten daadwerkelijk de
nierfunctie en kalium bepaalt en of de medicatie optimaal is ingesteld in
relatie tot de nierfunctie.
Sinds de apotheker onder de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst valt,
heeft de apotheker een eigen behandelverantwoordelijkheid voor de patiënt. De
apotheker speelt een belangrijke rol in de zorg voor patiënten als
geneesmiddelendeskundige. De apotheker heeft echter geen beschikking over de
laboratoriumwaarden van patiënten, terwijl dit wel als belangrijk advies is
voorgekomen uit verschillende studies.

Haalbaarheid van monitoren van labwaarden in de openbare apotheek door point of
care meting van creatinine en kalium bij ambulante ouderen met een verhoogd
risico op verminderde nierfunctie.

Haalbaarheidsonderzoek
Op basis van de selectiecriteria draait elke apotheker een lijst uit van
patiënten die behoren tot de deelnemende huisartspraktijken en voldoen aan de
inclusiecriteria: ambulant, 70 jaar en ouder en chronische gebruiker van
minimaal 1 geneesmiddel uit de therapeutische groep antidiabetica (ATC-groep
A10) of cardiovasculaire middelen (ATC-groepen C01, C03, C09 en C10). De
huisarts geeft aan van welke proefpersonen er geen MDRD bekend is. Aan de
geselecteerde patiënten wordt een brief toegestuurd om toestemming te krijgen.
Patiënten die een toestemmingsverklaring hebben verleend, worden in de computer
als zodanig aangegeven, zodat bij een apotheekbezoek in de onderzoeksperiode
gevraagd kan worden om deel te nemen aan de POC-meting. Per huisarts worden, op
basis van de geincludeerde aantallen, 1-2 patiënten per week voor POC-meting
verwacht als bij 25-50% de nierfunctie niet bekend is. Zodra het gewenste
aantal per apotheek is bereikt wordt de verdere inclusie voor POC-meting
stopgezet.
Per apotheek zal een door de afdeling klinische chemie van het UMC Utrecht
opgeleide apotheker of apothekersassistente de POC-meting bij de patiënt
uitvoeren in een aparte spreekkamer. Met 1 vingerprik wordt voldoende bloed
afgenomen om met de Abbott I-stat 1de creatinine en kalium te kunnen meten. De
MDRD wordt berekend met de creatinineuitslag via de formule op de website van
de National Kidney Foundation
(http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm). Als de MDRD
onder grenswaarde ligt die voor het gebruikte geneesmiddel is vastgelegd in de
richtlijn Verminderde nierfunctie van de KNMP, dan beoordeelt de apotheker alle
relevante medicatie en formuleert een advies. Als de grenswaarde van de
POC-meting rondom (+/- 10%) de grenswaarde van het betreffende geneesmiddel
ligt, zal na 7 dagen nogmaals een POC-meting worden uitgevoerd voordat de
therapie wordt aangepast.
Alle gegevens worden vastgelegd in het AIS en op het onderzoeksformulier. Het
therapieadvies van de apotheker wordt met de huisarts besproken en in overleg
met de proefpersoon wordt bepaald wat er wordt veranderd. Als de huisarts niet
direct te bereiken is wordt de proefpersoon naar huis gestuurd en wordt door de
apotheker of de huisarts zo snel mogelijk contact opgenomen met de
proefpersoon. Proefpersonen krijgen 1 week na deelname een schriftelijke
vragenlijst toegestuurd om de ervaringen te inventariseren. Na voldoende
proefpersonen te hebben geincludeerd voor de POC-meting (4-6 weken), wordt naar
de rest van de betrokkenen (huisarts of apotheekmedewerker (inclusief
apotheker)) een schriftelijke vragenlijst gestuurd.

Per patiënt is minimaal 1x een vingerprik nodig om creatinine en kalium te
bepalen. Als de grenswaarde van de POC-meting rondom (+/- 10%) de grenswaarde
van het betreffende geneesmiddel ligt, zal na 7 dagen nogmaals een POC-meting
worden uitgevoerd voordat de therapie wordt aangepast.
De vragenlijst wordt 1 week na afhandeling naar de patiënt toegestuurd en dit
zal maximaal 10 minuten tijd vergen om in te vullen. Verdere belasting en
risico's zijn voor de patiënt minimaal en rechtvaardigen het onderzoek naar
direct meten van creatinine en kalium in deze groep patiënten waarbij de
nierfunctie bekend had moeten zijn. Zonder inzicht in de nierfunctie kan de
apotheker niet goed beoordelen of de medicatie van de patiënt moet worden
aangepast.