Collaborative Care voor patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis: een vergelijkende multipele case studie naar proces en uitkomsten.

Een persoonlijkheidsstoornis (PS) is een ernstige en complexe psychiatrische
aandoening met een geschatte life-time prevalentie van 9-14%. Bij patiënten die
in behandeling zijn bij de GGZ wordt dit percentage geschat op 60%. Van de
patiënten met verslavingsproblematiek heeft naar schatting 56% comorbide
persoonlijkheidsproblematiek (Multidisciplinaire Richtlijn
Persoonlijkheidsstoornissen, 2008; Tyrer & Mulder, 2006). De aanbevolen
behandeling van PS bestaat veelal uit gestructureerde psychotherapie. De
effectiviteit van psychotherapieprogramma*s voor (borderline)
persoonlijkheidsstoornissen is de laatste jaren veelvuldig onderzocht met
veelal voorzichtig positieve resultaten (Bateman & Fonagy, 2008, 2001; Linehan
e.a., 2006; Binks e.a., 2006; Giesen-Bloo e.a., 2006; Van de Bosch, 2005;
Leichsenring & Leibing, 2003; Verheul e.a., 2003).
Ondanks het feit dat deze therapieën deels zijn toegespitst op de complexe
problematiek van PS, blijven deze voor een groot aantal patiënten niet haalbaar
of zelfs ongeschikt (van Luyn, 2007; Koekkoek e.a., 2007). De groep patiënten
met PS die *buiten de boot* valt bij de reguliere psychotherapieprogramma*s
heeft vaak een chronisch en wisselvallig ziektebeloop, veelal met disruptieve
gedragsuitingen en prominent aanwezige verslavingsproblemen. De lijdensdruk
van deze patiënten is groot. Juist deze groep patiënten heeft vaak al meerdere
(niet succesvolle) therapievormen ondergaan en een verhoogd risico op suïcide
(van Luyn, 2007; Paris, 2007). Zij zijn veelal langdurig in behandeling bij (2e
lijns) GGZ-voorzieningen (Koekkoek e.a., 2007; van Meekeren, 2009).
Binnen onze studie zien wij voor de begeleiding van deze doelgroep een centrale
regierol weggelegd voor verpleegkundigen. De doelgroep patiënten in deze studie
is naar onze verwachting gebaat bij een gestructureerde vorm van laagdrempelige
begeleiding, waarbij er veel nadruk wordt gelegd op de kwaliteit van de
communicatie en de vermindering van zorgbehoeften, problemen en
probleemgedragingen. De opbrengst hiervan moet gezocht worden in verbetering
van de kwaliteit van leven en het beter leren omgaan met de (chronische)
suïcidaliteit, de psychiatrische stoornis, de verslaving, en de dagelijkse
problemen waarmee zij worden geconfronteerd (De Bie e.a., 2009; Koekkoek e.a.,
2009).
Een interventiestrategie met een dergelijke systematische benadering - met de
verpleegkundige in een centrale regierol - is *Collaborative Care* (CC).

Het doel van deze studie is het beschrijven van zowel het proces van
toepassing als de uitkomsten van een Collaborative Care Programma (CCP) dat
wordt aangeboden aan patiënten met een ernstige en veelal chronische
persoonlijkheidsstoornis die 2e lijnszorg ontvangen.
De volgende vraagstellingen staan centraal:
A. Wat zijn de uitkomsten van een door verpleegkundigen geleid Collaborative
Care Programma voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis ten aanzien van
suïcidaliteit, zelfbeschadigend gedrag, psychosociaal functioneren en kwaliteit
van leven?
B. Wat zijn de ervaringen van zowel patiënten, familie en verpleegkundigen met
het CCP?
C. Welke bevorderende en belemmerende factoren worden beschreven door zowel
patiënten, familie als hulpverleners bij het uitvoeren van het CCP?

De studie zal bestaan uit een vergelijkende multipele case study welke wordt
uitgevoerd binnen tweedelijns GGZ-voorzieningen van GGZ InGeest. Binnen een
vergelijkende multiple case study wordt gewerkt met twee onderzoekscondities:
binnen de ene groep wordt het CCP aangeboden (de experimentele groep), binnen
de tweede groep (de controlegroep) wordt de gebruikelijke zorg aangeboden en
uitgevoerd. Karakteristiek voor een multiple casestudie is dat data wordt
verzameld en geanalyseerd op verschillende niveaus, in eerste instantie op
individueel niveau en vervolgens op groepsniveau. Daarbij wordt gebruik gemaakt
van verschillende typen dataverzameling: vragenlijsten, enquêtes, interviews,
dossieronderzoek. Door middel van datatriangulatie wordt een diepgaand inzicht
verkregen in zowel de uitkomsten als de processen die plaatsvinden bij het
uitvoeren van het CCP.

Collaborative Care is een zorgorganisatiemodel waarin een collaborative care manager (verpleegkundige) de centrale regiefunctie heeft in het waarborgen van de coördinatie en continuïteit van zorg. Het sterke accent op samenwerking (collaborative care) in alle fasen van het behandelprogramma > met daarbij een actieve inbreng van de patiënt - heeft als doel dat de patiënt meer regie ervaart over zijn ziekte en zijn leven. >Contracting> wordt ingezet om te komen tot overeenstemming over behandeldoelen en werkwijzen. De behandelinhoudelijke componenten die binnen CC worden aangeboden, vergroten hun (probleemoplossende) vaardigheden in het omgaan met piekeren, impulsiviteit en bijvoorbeeld het overspoeld raken door emoties. Ook wordt (para)suïcidaal gedrag systematisch geïnventariseerd en bespreekbaar gemaakt. De psychische conditie van de individuele patiënt wordt structureel gemonitord door middel van Routine Outcome Monitoring (ROM). Verpleegkundigen in de experimentele conditie worden getraind in hun rol als collaborative care manager en in het uitvoeren van deze specifieke CC-interventies. De uitvoering van de interventie wordt ondersteund door intervisie en coaching.

Mogelijke voordelen van deelname aan het onderzoek
Wij verwachten dat men zich door het programma zoals dat door ons ontwikkeld
is, beter ondersteund en toegerust voelt om met problemen en ziekte om te
gaan. Wij weten echter niet of dit inderdaad zo is: dat is de reden om dit
onderzoek te doen.

Ongemakken en nadelen van deelname aan het onderzoek
er worden 3 keer vragenlijsten ingevuld; de eerste keer duurt dit ca. 4 uur.
Bij de metingen na 6 en 12 maanden duurt dit nog ongeveer 1,5uur. Een deel van
de vragenlijsten zal afgenomen worden door een onderzoeker. Een ander deel van
de vragenlijsten kan thuis ingevuld worden op het moment dat het de respondent
uitkomt. Een aantal vragenlijsten zal tijdens elke begeleidingscontact ingevuld
worden, dit vraagt een zeer geringe (tijds-)investering.