Abnormale signaal verwerking van rectale aandrang bij kinderen met functionele fecale incontinentie.

Functionele fecale incontinentie komt veel voor bij kinderen, met een
prevalentie van 3% in Nederland, en is volgens de ROME III criteria onder te
verdelen in functionele obstipatie (FO) en solitaire fecale incontinentie. De
helft van de kinderen die zich presenteert bij een tertiare kliniek zoals het
Emmakinderziekenhuis/AMC heeft na 1 jaar intensieve medicamenteuze en/of
gedragsmatige behandeling nog klachten. Recent is uit onderzoek gebleken dat
bij kinderen met obstipatie de defecatie frequentie normaliseert met therapie,
maar dat fecale incontinentie persisteert. Kennis over het onderliggende
mechanisme van deze incontinentie episodes is van cruciaal belang om goede
behandelingsstrategien te ontwikkelen.
Tot op heden is er geen anorectale parameter ontdekt die hierbij een rol
speelt. Er werd gedacht dat gestoorde rectale sensatie een factor is die
incontinentie kan veroorzaken. Onze onderzoeksgroep heeft de afgelopen jaren
het aandranggevoel van het rectum onderzocht middels drukgestuurde rectale
stimulatie (rectale barostat), waaruit blijkt dat er geen sprake is van
abnormale efferente sensatie bij kinderen met moeilijk behandelbare obstipatie
en fecale incontinentie. Ook is uit eerdere studies gebleken dat de
onvrijwillige intere anale sfincter een goede functie heeft. De rol van de
vrijwillige externe anale sfinter is echter nog niet goed duidelijk.
Zindelijkheid wordt bewerkstelligd door centrale controle van anale sfincter en
bekkenbodem spieren. Waarschijnlijk speelt de centrale verwerking van rectale
sensatie hierbij ook een rol.
Functionele MRI wordt de laatste jaren gebruikt bij volwassen met functionele
gastrointestinale aandoeningen en is bruikbaar bevonden in het onderzoeken van
de cerebrale activiteit tijdens rectale stimulatie. Zo kan de cerebrale
signalering van viscerale sensatie worden onderzocht.

Onze hypothese is dat kinderen het aandranggevoel niet of minder goed
signaleren en daarom niet op het aandranggevoel reageren door naar het toilet
te gaan, met obstipatie en/of fecale incontinentie tot gevolg. Het doel van de
pilot-studie is te onderzoeken welke hersengebieden worden geactiveerd door
rectale stimulatie en of hierin een verschil bestaat tussen kinderen met
functionele obsitpatie en solitaire fecale incontinentie.

Baseline metingen:
Uitgebreide anamnese met behulp van onze gestandaardiseerde
defecatievragenlijst zal worden verricht om demografische gegevens te
verzamelen over het defecatiepatroon. Het lichamelijk onderzoek, dat altijd een
rectaal toucher omvat, wordt verricht om abdominal en rectale fecale impactie
te evalueren.
Een dikkedarmpassagetijd moet verricht worden om functionele obstipatie van
solitaire fecale incontinentie van elkaar te onderscheiden. Dit onderzoek vindt
ook standaard plaats in onze praktijk. Het protocol dat gehanteerd wordt om de
passagetijd te meten wordt zowel Nationaal en Internationaal gebruikt. Na het
staken van laxantia, krijgen patienten 6 opeenvolgende dagen een capsule met 10
radio-opaque markers. Op dag 7 wordt een buikoverzichtsfoto gemaakt en worden
de markers geteld in rechter, linker en rectosigmoid colon. Indien er sprake is
van fecale incontinentie zonder andere symptomen van obstipatie in combinatie
met een dikke darmpassagetijd < 62 uur wordt van solitaire fecale incontinentie
gesproken.

Barostat protocol:
Rectaal barostat onderzoek wordt verricht als eerder beschreven. Een
non-compliante ballon met een maximum volume van 500 ml wordt bevestigd aan een
katheter met een lengte van 8 meter, zodat de barostat computer in een andere
ruimte kan staan dan de MRI scanner.
De ballon wordt manueel ingebracht. Voor het drukgestuurde protocol wordt de
ballon ontplooid tot een volume van 150 ml, dan wordt de ballon teruggetrokken
tot de bekkenbodem. Na meting van de minimale distentie druk (MDD) met
stapsgewijse drukverhoging van 1 mmHg, volgt een rust periode van 5 minuten.
Daarna wordt stapsgewijs de druk verhoogd met stappen van 3 mmHg tot maximaal
24 mmHg boven MDD. Bij iedere drukstap wordt de rectale sensatie gescoord met
een schaal van 0 (geen sensatie) tot 5 (pijn). Iedere stap duurt 60 seconden
met een interval van 60 seconden op MDD.

fMRI:
Voor de fMRI studies wordt gebruikt gemaakt van een 3.0 T Intera fMRI scanner
(Philips Medical Systems) gevoelig voor het blood oxygenation level-dependent
(BOLD) contrast. Tevens wordt een anatomische opname gemaakt voor
co-registratie van fMRI data.
De druk waarbij rectale aandrang tijdens het barostat protocol werd gevoeld zal
worden gebruikt tijdens 2 scan sessies van 5 stimulaties. Deze bestaan uit 30
seconden rectale stimulatie en 30 seconden rust met MDD. Tussen de 2 sessies is
een rust periode van 5 minuten waarin niet gescand wordt.

Er zijn geen risico's verbonden aan rectale barostat en fMRI onderzoek.
Het inbrengen van de rectale ballon kan als ongemakkelijk worden ervaren,
daarom zal dit met een goede voorbereiding van het kind gebeuren. Rectaal
barostat onderzoek kan buikpijn of krampen veroorzaken. Echter de drukken
waarmee de rectale ballon zal worden op geblazen zullen lager zijn dan de
drukken waarbij in eerdere studies buikpijn werd aangegeven. Als het kind
buikpijn aangeeft zal de studie worden gestaakt.
MR beeldvorming is een non-invasieve methode en wordt beschouwd als een veilige
medisch procedure. Alle patienten en ouders zullen uitgebreide informatie
verkrijgen over de MR procedure. Goede voorbereiding en begeleiding van de
kinderen en adolescenten behoord tot de standaard procedure om angst en stress
te voorkomen. Als onderdeel hiervan zullen zij kennis maken met de scanner
voordat de studie begint. De angst van het kind zal worden gemeten met een VAS
score, bij ernstige angst zal exclusie worden overwogen. Om die reden
beschouwen wij de belasting van deze studie als minimaal en is deelname van
proefpersonen gerechtvaardigd.
Er kan ook stress of ongemak voorkomen omdat de kinderen gedurende de test goed
stil moeten liggen. Om die reden is de studietijd zo kort mogelijk gehouden en
vindt er ook een rustperiode plaats, waarin de patienten even mogen bewegen.
Patienten met claustrofobie worden geexcludeerd van de studie.