Implementatie van door praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk uitgevoerde zelfmanagement ondersteuning bij diabetespatiënten: inzicht in effectiviteit en efficiëntie

Het aantal chronische patienten met psychische klachten is substantieel. Het
risico op mentale problemen is tenminste 2 keer zo groot voor diabetes. Als
gevolg van problemen met de beperkingen van hun ziekte kunnen chronisch zieken
in een neerwaartse spiraal komen. Stemmingsproblemen hebben namelijk een
negatieve invloed op het zelfzorggedrag en de therapietrouw van mensen, het
beloop van hun aandoening, hun kwaliteit van leven, sociale participatie en
medische kosten. Sombere gedachten en gevoelens worden hierdoor alleen maar
versterkt. Dit heeft gevolgen voor het persoonlijk welzijn van mensen en kan
tegelijkertijd ook worden vertaald in termen van maatschappelijke kosten.

Met het oog op het toenemend aantal chronisch zieken is een verandering in het
gezondheidszorgsysteem cruciaal. Een activerende benadering gericht op het
zelfmanagement van patienten wordt op dit moment vaak onder de aandacht
gebracht. Toch blijkt uit de huidige richtlijnen en zorgstaarden voor
chronische zorg dat deze zich primair richten op somatische aspecten (leefstijl
en medicatie). De aandacht voor emotioneel en psychosociaal zelfmanagement is
zeer beperkt. Uit studies blijkt dat mentale problemen vaak niet worden
opgemerkt en dus ook niet worden behandeld.

Om een neerwaartse spiraal te voorkomen, is het belangrijk om diagnostiek en
behandeling van mentale problemen te integreren in de huidige chronische zorg.
Wij willen in dit onderzoek een interventie in de zorg opnemen, die aangeboden
door verpleegkundigen effectief blijkt te zijn. Er zijn echter aanpassingen
nodig om deze interventie in te passen in de reguliere zorg door
praktijkondersteuners. Zij moeten in staat worden gesteld om in relatief korte
tijd mentale problemen te detecteren en ondersteuning te bieden die patienten
activeert en hen aanmoedigt om zelf oplossingen te bedenken voor hun ervaren
problemen. We gaan na in hoeverre deze interventie effect heeft op het
dagelijks functioneren van patienten, wat de kosteneffectiviteit is en wat de
succesfactoren en barrieres zijn bij implementatie.

In onze pragmatische trial willen wij een kosteneffectieve zorginnovatie
integreren in de reguliere zorg van praktijkondersteuners en nagaan of deze
aanpak een positief effect heeft op het dagelijks functioneren van patienten
met diabetes mellitus type 2.
Het succes van SMS wordt afgemeten aan het antwoord op de volgende
vraagstellingen:
1. In hoeverre is de integratie van SMS in de reguliere zorg effectief in
termen van dagelijks functioneren van patienten, evenals voor hun participatie
en autonomy, kwaliteit van leven, controle over de aandoening,
zelfeffectiviteit en therapietrouw ?
2. Welk effect heeft SMS op de kosten van de zorg en het zorggebruik van
chronische patienten?
3. Wat zijn belemmeringen en verbeterpunten ten aanzien van de implementatie
van SMS in de reguliere eerstelijnszorg?

Bij succesvolle implementatie zal SMS definitief worden opgenomen in de
keten-DBC*s waar de POH bij betrokken is.

De studie betreft een pragmatische clustergerandomiseerde, gecontroleerde
trial, met een interventie arm bestaande uit 23 POHs die in aanvulling op de
normale diabeteszorg SMS toepassen, en een controlegroep met 23 POHs die
3-maandelijkse reguliere zorg bieden volgens de huidige richtlijnen en
standaarden. (Afhankelijk van de zorgverlener en afspraken in de praktijk wordt
meer of minder aandacht besteed aan psychosociale zorg, de richtlijnen hierover
zijn namelijk heel algemeen). Randomisatie vindt plaats op POH-niveau. De POHs
uit de interventiegroep ontvangen een training in SMS. De POHs uit de
controlegroep ontvangen deze training na 12 maanden. Gegevens worden verzameld
met een voormeting en een follow-up meting na 3 en 12 maanden. Het zorggebruik
wordt driemalig een maand door patienten bijgehouden met behulp van een
dagboekje (waarbij 3 subgroepen verschillende maanden van het jaar bijhouden).
Voor de procesevaluatie vullen POH*s na ieder consult een checklist in over de
gezette stappen en mogelijke problemen ten aanzien van SMS. Bij de laatste
follow-up meting geven patiënten hun oordeel over SMS. Individuele interviews
met POH*s en patiënten, evenals focusgroep-interviews met POH*s geven inzicht
in ervaringen, barrières en verbeterpunten met betrekking tot definitieve
implementatie van SMS. Bandopnames worden gemaakt om na te gaan hoe de
SMS-consulten verlopen en worden uitgevoerd door de POHs.

Om het contrast tussen beide groepen zo groot mogelijk te houden en
vergelijkbaarheid te garanderen, wordt de werving in beide groepen door de
onderzoeker gedaan. Alle diabetespatiënten die binnen twee maanden voor een
controle bezoek bij de POH komen, vullen de Daily Functioning Thermometer (DFT)
en Distress Screener (DS) in en geven toestemming om op basis van deze scores
geschikte patienten te selecteren. Op basis van de scores worden door de
onderzoeker per POH 10 opeenvolgende patiënten met matig of ernstige psychische
klachten geselecteerd. Deze patienten worden gevraagd voor deelname aan de
interventiestudie en geven daarvoor informed consent.

De interventie bestaat uit diagnostiek van psychische problemen en SMS. Hiervoor worden POH's getraind. Eerst wordt anamnetisch nagegaan of er sprake is van problemen in het dagelijks leven. Indien ja, dan wordt er gebruik gemaakt van de Daily Functioning Thermometer en Distress Screener. Bij score <= 5 DFT en/of >=4 DS wordt de 4DKL afgenomen. Patiënten met een matige score op ten minste een van de 4 subschalen van de 4DKL krijgen SMS aangeboden. SMS bestaat uit Problem Solving (PS) en/of Reattributie (RA). Bij een ernstige score op minimaal een van de 4 subschalen wordt de betreffende patiënt terugverwezen naar de huisarts om te bezien of meer gespecialiseerde hulp is aangewezen. POHs leren om patienten te faciliteren in het zelf benoemen van problemen en het bedenken van passende oplossingen.

Het toegepaste zelfmanagement ondersteuningsprogramma betreft zorginnovatie en
is al in een voorgaande studie getoetst, effectief gebleken en positief
gewaardeerd door 90% van de deelnemers.Ervaringen uit de voorgaande studie
laten zien dat de belasting laag is, dat patienten tevreden waren en de
interventie zouden aanraden aan anderen. Verpleegkundigen zijn in staat om
zelfmanagement ondersteuning (problem solving en reattributie) te kunnen
bieden.

SMS vindt plaats tijdens het reguliere diabetesconsult en wordt uitgevoerd bij
alle diabetespatienten in de interventiegroep. Zo nodig worden 1 of 2 nieuwe
afspraken gemaakt die vroeger plaatsvinden dan het gebruikelijke drie
maandelijkse controlemoment. In de controlegroep wordt patiënten geen zorg
onthouden. Het verschil is dat POHs in de controlegroep nog niet zijn getraind
om systematisch aandacht te besteden aan psychosociale gevolgen van diabetes en
indien nodig zelf passende ondersteuning te bieden. Zij worden na de follow-up
periode getraind.

De belasting voor patienten is minimaal.
Met betrekking tot de selectie: Op basis van slechts 4 vragen worden patienten
geselecteerd en benaderd voor deelname aan de interventiestudie.
Met betrekking tot de follow-up: Er vindt bij deelnemers aan het onderzoek uit
de interventie- en controlegroep een nulmeting plaats, en follow-up na 3 en 12
maanden. Dit zijn vragenlijsten (duur: max 20 minuten) tbv dagelijks
functioneren, autonomie en participatie, kwaliteit van leven, tevredenheid over
de zorg en zelfeffectiviteit. Over het zorggebruik houden patienten gedurende
drie maanden van het jaar een zorgdagboekje bij. Voor de procesevaluatie wordt
gebruik gemaakt van geluidsopnames van de diabetescontroles (waar apart
toestemming voor wordt gevraagd aan patiënten). Enkele patienten uit de
interventiegroep worden ten behoeve van de procesevaluatie na T12 persoonlijk
geinterviewd.