Een gerandomiseerd onderzoek waarin het effect van een percutane techniek met vetopvulling wordt vergeleken met een standaard fasciectomie in patienten met secundaire Dupuytren contractuur naar convalescentie, contractuur correctie en terugkerende ziekte

De ziekte van Dupuytren is een goedaardige, progressieve fibroproliferatieve
aandoening, welke resulteert in de ontwikkeling van een bindweefselcontractuur
van de palmaire fascie van de hand. Deze contractuur leidt uiteindelijk tot een
progressieve contractuur van de vingers. De oorzaak van de ziekte van Dupuytren
is onbekend. Echter, de pathogene bindweefselstreng is het resultaat van
myofibroblast gemedieerde nodules en overmatige collageen deposities.

De ziekte van Dupuytren komt het meest voor bij Noord Europese mannen van
middelbare leeftijd. De prevalentie varieert tussen de 2 en 42%. In de
literatuur is er geen consensus over de aetiologische factoren van de ziekte
van Duputyren. Vele factoren (postieve familieanamnese, bilaterale Dupuytren
contractuur, ectopische laesies, mannelijk geslacht, leeftijd van begin van de
ziekte jonger dan 50 jaar) dragen bij aan de diathese van de ziekte van
Dupuytren. Een Franse groep heeft een studie gepubliceerd over de economische
en chirurgische gevolgen van de behandeling van Dupuytren, waarbij werd
aangetoond dat de behandeling van de ziekte van Dupuytren een grote financiele
last was voor de Franse staat.
Voor Nederland zijn deze getallen niet bekend. Echter, we weten dat in 2006 is
de hoofddiagnose contractuur van Dupuytren van de hand 7048 maal gesteld is en
en dat er 5843 maal een contractuur van Dupuytren werd geopereerd (Prismant
Informatie Expertise).

De eerste klinische uitingen van de ziekte van Dupuytren zijn verdikkingen van
de palmaire huid en het ontstaan van nodules. In een klassieke presentatie gaat
een nodule over in een streng. Deze streng veroorzaakt in de loop der tijd een
contractuur, waarbij de streng zich om het MCP gewricht en het PIP gewricht
heen windt, hetgeen leidt tot een progressieve flexie van de aangedane vinger.
Deze contractuur kan voor enstige functieverlies van de hand zorgen. De
afgelopen tijd zijn er veel niet-chirurgische behandelingen voor de ziekte van
Dupuytren (slinting, radiatie, fysiotherapie, geluidsgolven, continue langzame
skelet tracties, steroiden injecties, enzymatische fasciotomie) bedacht. Alleen
recente studies over enzymatische fasciotomie, waarbij gebruik wordt gemaakt
van collagenase, tonen verrassende resultaten. De behandeling van Dupuytren is
vooral chirurgisch. Geaccepteerde opties om de zieke huid en fascie te
behandelen zijn: 1) partiele fasciectomie, 2) segmentale fasciectomie, 3)
fasciotomie, 4) dermofasciectomie. Partiele fasciectomie en, indien
noodzakelijk, partiele dermofasciectomie zijn de meest gebruikte technieken.
Gemiddeld duurt het 2 tot 3 maanden voordat de hand zijn functie weer terug
heeft.

Percutane 'release' van de fibrotische streng op verschillende niveau's
(gemiddeld 2 palmaire niveau's en 2 digitale niveau's) is een behandeling voor
de ziekte van Dupuytren die enorm in opkomst is. Het niet-invasieve karacter
zorgt voor een sneller herstel na operatie. Echter, verschillende publicaties
vermelden iatrogene neurovasculaire en peesschade. Ook blijkt de kans op
recidief na de percutane techniek hoger dan na de conventionele techniek (Dit
gaat de oude percutane release techniek zonder vetopvulling).

Een onderdeel van de klinische presentatie van Dupuytren is atrofie van vet in
de aangedane handpalm. Transplantatie van autoloog vet is een bekende
procedure. Vetreserves worden gebruikt voor het opvullen van contourdefecten,
en om weefsel te verjongen en te corrigeren. Subdermale vettransplantatie
verbetert ook de kwaliteit van de huid. In samenwerking met het Miami Hand
Center (Roger K. Khouri, MD), hebben we een nieuwe techniek ontwikkeld. In deze
techniek wordt percutane 'release' van de fibrotische strengen gecombineerd met
subdermale vet grafting. Subdermale dissectie en klieven van de aangedane
streng gebeurt percutaan door middel van meerdere zeer oppervlakkige incisies
over de gehele streng. (Dit is anders dan de oude percutane release methoden,
hierbij werd alleen op 2 of 3 niveau's oppervlakkige incisies gemaakt.)
Hierdoor knapt de streng, valt uit een en komt los van de dermis. De ontstane
ruimte wordt daarna gevuld met autoloog vet. Deze techniek is anders dan de
standaard percutane 'release' in twee hoofdzakelijke punten: 1) loslating en
desintegratie van de streng over de gehele lengte van de streng, en 2)
subdermale vet transplantatie zorgt voor verdikking en verzachting van het
palmaire oppervlak en kan nieuw littekenweefsel in het aangedane verbied
reduceren.

We hebben de uitkomsten geanaliseerd van de tot nu toe met deze techniek
geopereerde patiënten van het Miami Hand Center en de afdeling van Plastische
en Reconstructieve Chirurgie van het Erasmus MC Rotterdam. Een totaal vam 21
patiënten zijn behandeld, met een totaal aan 23 handen. We behandelden het
complete spectrum van Dupuytren (primair, teruggekeerde, strenge en zwake
diathese, MCP en PIP contracturen). De maximale follow-up voor dit moment was
12 maanden. Volledige extensie van de MCP en PIP gewrichten werd bereikt,
behalve bij langdurige gewricht contracturen en bij 2 recidief gevallen. De
patiënten waren tevreden en onder de indruk van het snelle herstel. Een tweetal
voorbijgaande neuropraxieen werden geregistreerd alsmede 1 reflex sympatische
dystrofie reactie bij een jonge vrouw, hetgeen niet onbekend is bij de
behandeling van de ziekte van Dupuytren.

Verder draait er nu een door dezelfde METC goedgekeurde RCT in ons centrum voor
de primair aangedane Dupuytren patiënten. De reden dat we nu een Trial willen
opzetten voor secundaire Dupuytren patiënten is omdat het een ziekte is die
altijd terugkeert. We willen ook voor deze patiëntengroep aantonen dat de
percutane en vetvullende naaldtechniek een goede keuze is en dat de patiënten
eerder hun dagelijkse activiteiten kunnen oppakken.

Het vergelijken van de standaard partiele (dermo)fasciectomie techniek met de
gemodificeerde percutane 'release' en vet transplantatie techniek, bij
patiënten met secundaire Dupuytren contractuur. We richten ons specifiek op de
periode van herstel en indien toepasbaar terugkeer naar werk en
kosten-effectiviteit. Hiernaast komen de contractuur correctie en recidief
percentage en sneheid aan bod.

De genoemde interventies zullen worden vergeleken in een gerandomizeerd
onderzoek. 80 patienten met teruggekeerde ziekte van Dupuytren zullen met
behulp van een 'computer generated random sequence' door middel van kans worden
verdeeld over de interventiegroep en de controle groep.
De uitkomstmaten zullen worden gemeten bij de eerste intake van de studie
(pre-operatief) en twee weken, drie weken, 6 maanden en 1 jaar post-operatief.
De uitkomsten zullen worden door middel van een gestructureerd interview, hand
range of motion metingen (TPED en Boyes), sensibiliteit (Semmes Weinstein
test), handzwelling (hand volume) en grijpkracht. De handfunctie testen worden
uitgevoerd door onafhankelijke onderzoekers van het Handlab. Zij zijn niet
betrokken bij de studie en kennen de studie details niet.
Tevens zal er worden geregistreerd of er complicaties zijn door de operatie aan
de handzijde of aan de donorzijde. Hierbij zal worden gelet op wondgenezing,
infectie, karacteristieken van dystrofie (volgens Bruell) en sensibiliteits
afwijkingen. Ook zullen er Kodak foto's van de hand worden gemaakt (pre- en
post- operatief).
Tijdens een interview zal worden gevraagd op welke dag na de ingreep, de
patiënt voor het eerst weer de normale dagelijkse activiteiten kon uitoefenen
en weer terug is gegaan naar het werk (normale hand functie). Ook zullen we
vragen naar de gemiddelde intensiteit van pijn die de patient heeft ervaren
(VAS 0-100) en vragen stellen over de handfunctie (DASH). Ook vragen we naar
koude intollerantie (CISS), kosten-effectiviteit (EQ-5D) en naar tevredenheid.

Ook zullen we bij een selecte groep uit de interventiegroep 2 MRI scans maken
om het vet te monitoren. De strengen die worden verwijderd bij de patiënten uit
de controle groep zullen we gebruiken voor verder onderzoek van de nieuwe
techniek. We zullen de strengen opspannen en met naalden de streng kapotmaken
op dezelfde manier als tijdens de operatie bij de interventiegroep, dit leggen
we vast met film/foto's.

De patienten zullen naast de bezoeken worden gevraagd gedurende het jaar van
follow-up de volgende vragen in te vullen:
1. Wanneer kon u voor het eerst een volledige vuist maken met de geopereerde
vingers?
2. Wanneer was de pijn in de geopereerde hand voor het eerst <=3 op een schaal
van 10?
3. Wanneer was u voor her eerst pijnvrij?
4. Wanneer kon u de geopereerde hand voor het eerst weer normaal gebruiken
tijdens uw dagelijkse activiteiten?
5. Wanneer bent u voor het eerst weer naar uw werk gegaan of met uw hobbies
begonnen?

Voor de operaties moet er worden gestopt met anti-coagulantia. 1) Partiele (dermo)fasciectomie - Standaard techniek - Gebruik van bloedleegte - Partiele fasciectomie zal standaard worden uitgevoerd en alleen aangevuld met een dermofasciectomie als de bovenliggende huid is aangedaan - Standaard Z-plastiek of bruner's incisie zullen worden gebruikt. Huid lapjes worden ontwikkeld tussen huid en aangedaan weefsel. Na indentificatie van de neurovasculaire bundels wordt al de aangedane fibrotische streng verwijderd van proximaal naar distaal. Dermofasciectomie zal worden uitgevoerd wanneer de huid is aangedaan. De verwijderde huid zal worden vervangen door een vollde dikte huid transplantaat. - Indien er een persisterende extensiebeperking bestaat op basis van een arthrogene component zal er een arthrolyse plaatsvinden van het betreffende gewricht- Postoperatieve behandeling bestaat uit een gips immobilisatie gedurende 1 week. Als de wondgenezing voorspoedig verloopt, zal gestart worden met handtherapie. Wanneer de wond of het huidtransplantaat niet goed geneest, zal de hand nog een week langer worden geimmobiliseerd. Gedurende 3 maanden zal een nachtelijke extensiespalk gedragen worden. 2) Uitgebreide percutane 'release' in combinatie met subdermal vet transplantatie - Techniek die recent is geintroduceerd en ontwikkeld is met het Miami Hand Center (Roger K. Khouri, MD) - Gebruik van bloedleegte - Subdermale dissectie en klieven van de aangedane streng door middel van superficiele doorsnijdingen waarbij de vingers onder maximale extensiekracht staan. De streng zal alleen superficieel worden geledeerd door gebruik te maken van van een 18 gauge naald. Het schuine deel van deze naald dient tevens als diepte meter zodat dieper gelegen structuren niet aangedaan worden. De streng zal worden doorsneden van proximaal naar distaal via vele percutane perforaties. Door dit te doen op verschillende niveau's van de streng zal de streng uiteenvallen en loslaten van de dermis. Deze ruimte wordt gevuld met een autoloog getransplanteerd vet. - Een standaard liposuctie zal worden uitgevoerd om het autologe vet te verkrijgen zoals gebruikelijke is bij de Coleman lipofilling techniek - Het vet wordt subdermaal ingespoten tussen de tussen de uiteengevallen streng en de dermis. Na het maken van een kleine opening in de huid met een 14 gauge naald wordt van proximaal naar distaal ongeveer 5-10 cc vet worden geinjecteerd. Dit gebeurt met een 2 mm 'blunt tip spatulated cannule'. - Postoperatief zal er een week gipsimmobilisatie volgen. Volledig gebruik van de hand is toegestaan na 2 weken. Gedurende 3 maanden zal een nachtelijke extensiespalk gedragen worden.

De risico's van de conventionele chirurgische ingreep zijn bekend:
neurovasculaire schade, CRPS symptomen, wondgenezingsproblemen, stijfheid en
functieverlies van de hand. De risico's van de nieuwe techniek zijn
vergelijkbaar. Desalniettemin verwachten we minder problemen met de
wondgenezing en stijfheid en functieverlies van de hand. Het risico van een
standaard liposuctie zijn ook bekend en zijn minimaal. Het herstel is vaak
voorspoedig. Klinische neveneffecten op lange termijn kunnen zijn: oedeem en
roodheid gedurende enkele dagen rond het gebied van de liposuctie, een geringe
contusie van het donorgbiedgedurende een aantal maanden. Minder waarschijnlijke
complicaties zijn: persisterende oedeem, een lang bestaande bloeding,
hematomen, zichtbare littekens. Zeldzame complicaties zijn: locale en
systemische infectie