Pre-operatieve CT scan bij borstkanker ten behoeve van bepaling van het boostvolume voor de radiotherapie

In Nederland wordt jaarlijks bij ca. 12.000 vrouwen de diagnose invasief
mammacarcinoom gesteld en bij ongeveer 1.300 een in situ carcinoom (bron:
Nederlandse Kankerregistratie, NKR). De kans op het krijgen van een
mammacarcinoom is gedurende het leven van een vrouw 12-13%. De behandeling van
patiënten met borstkanker is sterk in beweging. In 2002 is de eerste
multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom
verschenen. De behandelrichtlijn is in 2005 en 2008 herzien. (richtlijn
mammacarcinoom 2005, 2008)

Sinds de jaren *90 heeft de borstsparende behandeling de overhand in
vergelijking met de gemodificeerde radicale mastectomie. Meerdere
gerandomiseerde studies toonden geen verschil in overleving tussen MST en GRM
voor vroege borstkanker (T1-2) (Jacobson et al, 1995; Fisher et al,1995;
Sarrazin et al, 1989; van Dongen et al, 2000; Veronesi et al, 1995).

De radiotherapie in het kader van de borstsparende behandeling bestaat uit
bestralen van de gehele mamma en een boost dosis op het tumorexcisie gebied.
Deze boost kan simultaan met de bestraling van de gehele mamma of sequentieel
na de bestraling van de mamma gegeven worden. De resultaten van de boost- no
boost trial laten na 10 jaar follow up zien dat in de boost arm het percentage
lokale recidieven wordt gehalveerd. (Bartelink et al, 2007). Dit is
onafhankelijk van systemische adjuvante therapie.

Door het combineren van moderne beeldvormende technieken (Magnetic Resonance
Imaging, Computed Tomography, echo en mammografie) kan betrouwbaarder
informatie worden verkregen over tumorlokalisatie en uitbreiding. Dit kan
hulpzaam zijn voor de chirurg maar kan ook helpen het boostvolume nauwkeuriger
te bepalen.
Ten tijde van de operatie wordt door de chirurg een of meerdere clips geplaatst
in het lumpectomiegebied. Dit gebeurt over het algemeen op het diepste punt van
de excisieholte. Ook komt het voor dat er meerdere clips verspreid in de
operatieholte worden geplaatst.
Het definiëren van een boostvolume wordt bepaald aan de hand van deze clips,
het pre operatieve lichamelijk onderzoek, pre operatief beeldvormend onderzoek
en de post operatieve CT scan.
Ondanks al deze informatie blijkt in de praktijk een grote intekenvariatie van
de oorspronkelijke tumorlokalisatie te zijn. Zelfs met gebruik van de CT scan
bestaat er een inter-observer variatie tot 3 cm, met een range van 4,4 * 8,9 mm
in alle richtingen (Struikmans et al, 2005).

Tegenwoordig wordt postoperatief een simulatie CT scan gebruikt om isodosen
berekening voor de boost van het tumorexcisiegebied te maken. Dit geeft
nauwkeuriger (3D) informatie over de dosishomogeniteit en de dosis in kritieke
organen (long, hart en contralaterale mamma) dan isodosen berekeningen aan de
hand van conventionele simulatie. Echter, diverse studie hebben aangetoond dat
gebruik van een CT gebaseerde planning kan resulteren in 1.29 tot 1.6 keer
groter boostvolume dan de conventionele simulatie planningen (Hanbeukers et al,
2009, van der Laan et al, 2007).

Uit de boost- no boost trial blijkt dat in de no boost groep 86% van de
patiënten een uitstekend of goed globaal cosmetisch resultaat hadden. In de
boostgroep was dit significant lager, 71% (Vrieling et al, 1999). Significante
factoren die de cosmetiek negatief beïnvloeden zijn naast een radiatieboost;
inferieure lokalisatie van de tumor, groot excisie volume en post operatieve
complicaties (Vrieling et al, 2000). Eerdere studies hadden al aangetoond dat
radiatievolume en radiatiedosis factoren zijn die de cosmetiek significant
beïnvloeden. (van Limbergen et al, 1989; Borger et al, 1994).

Dynamische contrast enhanced CT van de mamma lijkt effectief te zijn voor de
detectie van intraductale uitbreiding van het mammacarcinoom. En kan bruikbaar
zijn voor het pre operatieve onderzoek naar de indicatie mamma sparende
operatie (Yamamoto et al, 2006). De tumor verschijnt als een dense laesie op de
CT en laat vroege contrast enhancement zien, zoals dat gebruikelijk is met de
dynamische MRI. De CT is minder sensitief dan het mammogram voor de detectie
van microkalk als dat de enige manifestatie is van vroege borstkanker. (Ternier
et al, 2006).

De plaats van de oorspronkelijke tumor is moeilijk op een postoperatieve scan
te bepalen. Wanneer een pre operatieve CT scan in bestralingspositie wordt
gemaakt, kan de tumor pre operatief mogelijk als Gross Tumor Volume (GTV) ter
bepaling van het boost doelgebied Clinical Target Volume (CTV) dienen, wanneer
gematched wordt met de post operatieve scan. Mogelijk is het CTV nauwkeuriger
te bepalen en wordt daardoor het boostvolume kleiner.
Hierbij moet wel de eventuele vormverandering van de mamma, als gevolg van de
operatie, betrokken worden.

De doelstelling is om te onderzoeken of de pre-operatieve contrast-enhanced CT
scan gebruikt kan worden om de pre-operatieve positie van de tumor te bepalen
voor het verhogen van de nauwkeurigheid van de positiebepaling van het boost
doelgebied. Indien dit zo is zou mogelijk het volume van het boostgebied
verkleind kunnen worden doordat de positiebepaling nauwkeuriger is.
De bruikbaarheid van de pre-operatieve CT scan voor dit doel hangt mede af van
de vraag in welk percentage patiënten de tumor goed zichtbaar is op deze scan
en van de mogelijkheid om de pre-operatieve scan te matchen met de simulator CT
scan, m.a.w. of de lumpectomie contourverandering van de mamma creëert, die de
pre-operatieve scan onbruikbaar maakt.

Alle patiënten met een T 1-3, N 0-2 mammacarcinoom, pre-operatief gezien,
kunnen worden gevraagd mee te doen met dit onderzoek. Na schriftelijk informed
consent krijgen patiënten pre-operatief een CT scan in bestralingshouding na
toediening van intraveneus contrast. Postoperatief krijgen patiënten een
simulatie CT scan ter voorbereiding op de radiotherapie. De simulatie CT scan
wordt bij voorkeur 3-4 weken na de operatie gemaakt, zonder contrast.

Minimale extra röntgenstralen belasting, hetgeen verwaarloosbaar is in
vergelijking met de röntgenbelasting als gevolg van de radiotherapie. Tevens is
er een minimale kans op bijwerkingen van de contrastvloeistof.

Stop regel: Als blijkt dat na de eerste 5 gescande patiënten er bij 3 of meer
patiënten geen tumor zichtbaar is op de pre-operatieve CT scan zal de studie
worden gestaakt.