Een multicentraal dubbelblinde, placebo gecontroleerde gerandomiseerde studie naar de behandeling van benigne anastomotische oesofagusstricturen: Savary dilatatie versus savary dilatatie met triamcinolon

Dysfagie na door benigne strictuur vorming heeft een behoorlijke invloed op de
kwaliteit van leven. Adequate behandeling is dan ook van groot belang.
Dilatatie door middel van mechanische (bougie) dilatatie of ballondilatatie is
de hoeksteen van de behandeling van benigne stricturen. Aangezien Savary
dilatators herbruikbaar zijn, is dit de meest kosteneffectieve behandeling.
Stricturen zijn te delen op basis van hun complexiteit. peptische stricturen
zijn meestal kort en eenvoudig te behandelen in 1-3 dilatatie sessie, terwijl
de langere (>2cm), meer complexe stricturen vaak pas na meerdere dilatatie
sessies opgeheven kunnen worden. Oorzaken hiervan zijn stenosen door
radiotherapie of stenosen ter hoogte van een operatienaad. Deze stricturen zijn
vaak lastig te behandelen: 40% van deze pati*nten heeft meer dan 3 dilataties
nodig om dysfagie vrij te worden.
Aangezien de prevalentie van peptische stricturen, mede door de
commercialisering van protonpompremming, afneemt en het aantal pati*nten dat
geopereerd wordt aan slokdarmcarcinoom, mede door geavanceerde beeldvorming en
neoadjuvante therapie toeneemt, zal het aantal anastomotische stricturen ook
toenemen. Daarom is het van groot belang de behandeling van anastomotische
benigne slokdarm stricturen te optimaliseren. Benigne anastomotische stricturen
komen regelmatig voor na slokdarmresectie met cervicale buismaag reconstructie
(5-46%). Het injecteren van triamcinolon in de lesie bij benigne stricturen is
voor het eerst uitgevoerd in 1969, maar is pas de laatste 10 jaar toe genomen
in gebruik.Verschillende prospective series hebben in zowel honden, kinderen
als volwassen een duidelijk effect aangetoond. Triamcinolon injecties zijn
veilig en effectief gebleken bij zowel stricturen van peptische als corrosieve
aard. Prospectieve series hebben een toename in tijdsinterval tussen de
endoscopische interventies laten zien. Bovendien zijn er vier gerandomiseerde
studies uitgevoerd, twee bij peptische stricturen en twee bij stricturen van
verschillende origine, die laten zien dat het aantal uitgevoerde dilataties
significant kleiner is in de triamcinolon arm. Er is echter slechts één RCT
uitgevoerd die de dilataties op een gestandaardiseerde manier uitvoerde en
gebruik maakte van een placebo, en die de arts, onderzoeker en patient blind
hield en bovendien de indicaties voor een tweede endoscopie van te voren had
vastgesteld.
Een gerandomiseerde studie die het effect van triamcinolon op Savary dilatatie
vergelijkt met Savary dilatatie met placebo injecties in deze
pati*ntenpopulatie is echter nog niet eerder uitgevoerd.

Het vergelijken van Savary dilatatie met placebo injecties versus Savary
dilatatie met triamcinolon injecties in pati*nten met benigne anastomotische
oesofagusstricturen

Een multicentraal, dubbel blinde, placebo gecontroleerde gerandomiseerde studie

Pati>nten in groep A krijgen 4 injecties van 0.5 ml in alle kwadranten met fysiologisch zout (NaCl 0.9%) waarna Savary dilatatie wordt uitgevoerd tot een diameter van 16 mm. Pati>nten in groep B krijgen 4 triamcinolon 40 mg/ml injecties (ook 0.5 ml) in alle kwadranten waarna dilatatie tot 16 mm diameter wordt uitgevoerd. In geval van pinpoint stenosen zullen meerdere dilatatie sessie noodzakelijk zijn (binnen 1 week) om een diameter van 16 mm te bereiken (zonder injecties).

Proefpersonen moeten op 5 momenten telefonisch een vragenlijst beantwoorden:
op t=0, na 14 dagen, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden. Op t=7 dagen wordt kort
telefonisch contact gezocht om het optreden van (milde) complicaties te
beoordelen. Bovendien wordt de proefpersonen gevraagd om in een
dysfagiedagboekje gedurende de eerste maand dagelijks hun dysfagiescore te
noteren (1-4). Hierna moeten de proefpersonen dit eenmaal per week noteren.
Risico's van Savary dilatatie zijn een bloeding of perforatie (0.1-0.4%). Dit
risico is vergelijkbaar bij Savary dilataties met triamcinolon injecties. Bij
eerder beschreven dilataties met triamcinolon injecties is eenmaal een lokale
candida infectie van de slokdarm ontstaan, die effectief behandeld werd met
ketoconazol. Systemische of andere lokale bijwerkingen na triamcinoloninjecties
in de slokdarm zijn niet gerapporteerd.
Het verwachte voordeel van de deelname aan de studie is (in de
triamcinolongroep) een mogelijk verlengd tijdsinterval tussen de dilatatie
sessies en mogelijk minder dilatatiesessies totdat de deelnemer dysfagievrij
is.