Internationale tweede immunoglobulinen kuur bij Guillain-Barre Syndroom patienten met een slechte prognose.

Het Guillain-Barré syndroom (GBS) is de meest voorkomende oorzaak van acute
neuromusculaire zwakte in de Westerse wereld. De ziekte kan op iedere leeftijd
voorkomen. GBS is een snel progressieve Inflammatoire aandoening van de
perifere zenuwen, welke vaak leidt tot ernstige parese van armen en benen. De
meeste GBS patiënten hebben ook sensibele uitval en pijn. Sommige patiënten
klagen over dubbelzien en problemen met slikken. De respiratoire spieren kunnen
ook betrokken raken, met respiratoire insufficiëntie en opname op de IC als
gevolg. Ongeveer 25% van de GBS patiënten heeft ondersteuning van de beademing
nodig gedurende weken tot maanden. Progressie van de zwakte is snel en bereikt
haar maximum per definitie binnen 4 weken na het ontstaan van de zwakte.
Meestal wordt het maximum al binnen 2 weken bereikt. Daarna hebben patiënten
een wisselende prognose. Het syndroom wordt vaak voorafgegaan door een
*eenvoudige* infectie zoals met Campylobacter of een bovenste luchtweg
infectie. Auto-reactieve antistoffen spelen een rol bij de pathogenese van de
ziekte. GBS is een behandelbare ziekte; in ieder geval gedeeltelijk.
Intraveneus immunoglouline (IVIg) 2g/kg in 2-5 dagen bleek effectief wanneer
dit werd toegediend in de eerste twee weken na het ontstaan van de zwakte en is
tegenwoordig eerste keus behandeling van GBS. Hoewel behandeling met een enkele
IVIg dosis de uitkomst van de ziekte verbetert, is het herstel van GBS over het
algemeen niet volledig. Patiënten met een ernstige vorm van GBS en een slechte
prognose hebben mogelijk baat bij additionele IVIg kuur. Het is belangrijk een
nauwkeurige selectie te maken van patiënten die voor extra behandeling in
aanmerking komen, want een extra IVIg behandeling brengt potentieel extra
risico*s en extra kosten met zich mee. Meerdere klinische, elektrofysiologische
en serologische factoren bleken voorspellende factoren voor uitkomst te zijn.
Enkele voorspellers van een slechte uitkomst zijn; oudere leeftijd, snelle
ziekteprogressie, voorafgaande diarree of Campylobacter infectie, afwezigheid
van een voorafgaande bovenste luchtweginfectie, axonale afwijkingen bij EMG
onderzoek en de aanwezigheid van anti-GM1 antistoffen. Een recente studie
toonde aan dat de prognose van een individuele GBS patiënt nauwkeurig voorspeld
kan worden middels drie eenvoudige klinische factoren, welke vroeg in het
ziektebeloop bepaald kunnen worden. In de I-SID studie is de selectie van
patiënten voor een tweede IVIg kuur hierop gebaseerd. Of zo'n tweede kuur ook
echt zinvol is wordt nu onderzocht. O.a. in het ErasmusMC wordt er momenteel
standaard geen tweede IVIg kuur gegeven (controle arm-ziekenhuis). De
ziekenhuizen die standaard bij patiënten met een slechte prognose wel een
tweede kuur geven fungeren als treatment-arm zieknhuis.

De I-SID GBS studie zal uitgevoerd worden in samenwerking met de Inflammatory
Neuropathy Consortium (INC). De INC is een wereldwijd netwerk van neurologen
met interesse voor immuun-gemedieerde neuropathieen, waaronder GBS. De INC is
een werkgroep van de Peripheral Nerve Society (www.PNSociety.com). Leden van de
INC zijn per email geïnformeerd over deze I-SID GBS studie. We hebben een
vragenlijst gestuurd naar INC leden om het lokale behandelingsbeleid in
ziekenhuizen verspreid over de gehele wereld in kaart te brengen. Volgens deze
vragenlijst (27 vragenlijsten ontvangen) behandelt zo*n 25-50% van de
ziekenhuizen zijn patiënten met een slechte prognose al standaard met een
tweede IVIg behandeling. Echter, 96% van de neurologen vindt het ethisch
verantwoord om GBS patiënten te randomiseren voor een tweede kuur of placebo
wanneer ze een slechte prognose hebben omdat het effect van een tweede kuur nog
nooit is onderzocht. De I-SID GBS studie is een prospectieve internationale
multicenter observationele studie, waarin (om logistieke redenen en bij een
beperkt budget) geen randomisatie zal plaatsvinden. Hierover is uitgebreid
gesproken binnen de INC, en met dit voorstel is door de INC leden ingestemd.
Het behandelingsbeleid is geheel volgens algemeen geldend beleid voor elk
ziekenhuis in de studie. Voorafgaand aan de studie zullen de ziekenhuizen
aangeven welk beleid dat is bij een GBS patient met een slechte prognose op
basis van het mEGOS prognostisch model: wel of geen tweede IVIg kuur. Hen wordt
gevraagd om in deze studie dit beleid voort te zetten.

Primair doel
Bepalen of een tweede IVIg kuur de functionele uitkomst na 4 weken verbeterd
bij GBS patiënten met een slechte prognose.

Secundaire doelen
Om te onderzoeken of:
- een tweede IVIg kuur de functionele uitkomst of spierkracht verbeterd na 8,
12 of 26 weken bij GBS patiënten met een slechte prognose.
- een tweede IVIG kuur bij GBS patiënten met een slechte prognose het
percentage beademingsbehoeftige patiënten verminderd, het aantal dagen aan de
beademingsmachine verminderd of het aantal dagen op IC verminderd.
- een tweede IVIg kuur bij GBS patiënten met een slechte prognose de ziekenhuis
opname duur verkort
- een tweede IVIg kuur bij GBS patiënten met een slechte prognose de kans
reduceert op klinische verslechtering door een treatment-related clinical
fluctuation.
- patiënten behandeld met een tweede IVIg kuur meer complicaties, mogelijk
gerelateerd aan IVIg behandeling, ontwikkelen.
- een tweede IVIg kuur bij GBS patiënten met een slechte prognose het
percentage verlaagd van patiënten die overlijdt aan de aandoening.
- de serum IgG stijging na de eerste IVIg kuur lager is bij patiënten met een
slechte prognose.
- het serum IgG verder stijgt (en in welke mate) na een tweede IVIg kuur in
relatie tot de prognose.

Er zal een prospectief international multicenter observationele studie opzet
gebruikt worden.
Alle GBS patiënten met (volgens hun behandelend neuroloog) een indicatie voor
IVIg behandeling (standaard dosering van 2 g/kg in 2-5 opeenvolgende dagen),
zijn potentieel geschikt voor deze I-SID GBS studie.
- Als patiënten informed consent tekenen gaan ze in principe akkoord om
gedurende een half jaar opgevolgd te worden.
- Patiënten met een slechte prognose, welke wordt gebaseerd wordt op het mEGOS
model (score 6-12), zullen of: een tweede IVIg kuur in dezelfde dosering als de
eerste kuur krijgen kort na de eerste kuur, of geen aanvullende IVIg
behandeling krijgen. Deze keuze is afhankelijk van het lokale
behandelingsbeleid. Het locale beleid in het ErasmusMC is dat er in dit geval
geen standaard tweede IVIg kuur gegeven omdat het efect hiervan nog niet is
aangetoond.
- mEGOS score moet 7 dagen na start van de eerste IVIg kuur worden bepaald, met
een uitloop van 8-9 dagen. Een eventuele tweede IVIg kuur (bij patiënten met
een mEGOS van 6-12) moet dan bij voorkeur binnen 24 uur gestart.
- Patiënten zullen 6 maanden gevolgd worden.
- Inclusie zal eindigen als er 300 patiënten (goede en slechte prognose) zijn
geïncludeerd, dit aantal wordt waarschijnlijk na 3 jaar gehaald.

Patienten zullen extra bloedafnames ondergaan in het kader van studie deelname.
Bloedafname zal plaatsvinden voor standaard IVIg behandeling, na standaard IVIg
behandeling, na twee weken, na vier weken en na drie maanden na inclusie in de
studie. Meestal zal het mogelijk zijn om bloed af te nemen voor de studie
gelijktijdig met venapuncties uitgevoerd in het kader van de normale medische
behandeling.