Wilsbekwaamheid in de psychiatrie: een empirisch ethisch onderzoek naar medische praktijken in het licht van de veranderende wetgeving

Iedere behandeling komt, in principe, tot stand op basis van geïnformeerde
toestemming of informed consent. Dit is slechts dan geldig als het verkregen is
van een wilsbekwame patiënt. Van de behandelaar wordt verwacht dat deze bij
iedere behandeling een (impliciete) inschatting maakt van de wilsbekwaamheid
van de patiënt. Ondanks veel onderzoek is geen consensus bereikt over de
precieze betekenis van het begrip wilsbekwaamheid. Tegelijkertijd neemt het
belang van wilsbekwaamheid en de inschatting daarvan in de komende jaren toe
want in het nieuwe wetsvoorstel *Verplichte Geestelijke Gezondheidszorg*, de
opvolger van de Wet Bopz, krijgt behandeling en daarmee de beoordeling van
wilsbekwaamheid een centralere rol. Gezien de onduidelijkheid rond dit begrip
enerzijds en het de grote relevantie ervan anderzijds is het van belang helder
te krijgen waar het bij wilsbekwaamheid om gaat.

De doelstelling van dit onderzoek is het formuleren van een betere en bruikbare
definitie van het begrip wilsbekwaamheid en het schrijven van een handreiking
die door hulpverleners in de psychiatrie, en breder: in de geneeskunde,
gebruikt kan worden. Het wordt een begrip van wilsbekwaamheid dat inzichtelijk
is voor de beoordelaar, goed bruikbaar in de psychiatrie en met name voor
stoornissen anders dan dementie of psychose. Het is niet bij voorbaat gefocust
op cognitieve functies, en zal ingebed worden in een praktisch inzicht in hoe
om te gaan met wilsbekwaamheid bij ocs. Dit zal leiden tot een begrip van
wilsbekwaamheid dat goed is doordacht door middel van conceptuele, filosofische
analyse en niet alleen een verzameling loshangende criteria, maar een scherpe
doordenking van hun onderlinge betrokkenheid, waardoor tot zinvolle
aanbevelingen in de vorm van een handreiking gekomen kan worden.

Om deze doelstelling te bereiken zijn de volgende onderzoeksvragen
geformuleerd.
1. Hoe wordt het concept wilsbekwaamheid gehanteerd in de praktijk door artsen,
andere behandelaren, patiënten met ocs en hun systeem? Welke betekenis geven
zij aan het begrip, zowel formeel als inhoudelijk? Welke betekenis heeft het
begrip voor het medisch handelen?
2. Welke inzichten bestaan er momenteel over het begrip wilsbekwaamheid?
2a. Welke juridische en medisch-technische inzichten bestaan er momenteel over
het begrip wilsbekwaamheid, geïnformeerde toestemming en vertegenwoordiging?
2b. Welke filosofische en medisch-ethische inzichten bestaan er momenteel over
het begrip wilsbekwaamheid in het algemeen en bij niet psychotische patiënten
met oordeels- en kritiekstoornissen, zoals ernstige onbehandelde ocs in het
bijzonder?
3. Welke discussiepunten levert het huidige debat in de aanloop naar een nieuwe
wet over wilsbekwaamheid bij ocs en meer in het algemeen in de psychiatrie op?
4. Hoe kunnen de uitkomsten van deze studie betrokken worden op het huidige
debat met betrekking tot de Nederlandse situatie en wetgeving? Welke
handreiking voor artsen kan daarbij geformuleerd worden?

Om de definitie en toepasbaarheid van het begrip wilsbekwaamheid voor patiënten
met ocs te onderzoeken, zijn kwalitatieve onderzoeksmethoden, als onderdeel van
een responsieve methodologie geschikt. Methoden die in dit onderzoek worden
ingezet zijn semi-gestructureerde individuele interviews, focusgroepen en
literatuuronderzoek. In de voorbereidingsfase zijn al contacten gelegd met
stakeholders om de juiste condities te creëren voor het onderzoek.
In het eerste project zullen artsen geworven worden die een probleem hebben met
wilsbekwaamheids¬beoordeling bij een patiënt met ocs. Via de arts zullen de
betreffende patiënt, een systeemlid en een medebehandelaar worden benaderd voor
een interview. Semi-gestructureerde interviews worden afgenomen en door middel
van de gestructureerde Grounded Theory-benadering en narratieve methoden
geanalyseerd. Daarnaast worden ook twee internationale vragenlijsten afgenomen
die inzicht en wilsbekwaamheid toetsen. uitkomsten van dit project zullen
worden gerelateerd aan de resultaten van een systematisch review van juridisch
en medisch literatuuronderzoek.
In het tweede project zullen de resultaten tot dan toe worden verdiept in
homogene focusgroepen, met alleen patiënten, systeemleden, artsen of andere
stakeholders en vervolgens worden dialooggroepen samengesteld waarin deze
stakeholders samengebracht worden om de verkregen data te vertalen naar
praktische handvatten voor behandelaren. Dit zijn respectievelijk de
verdiepende en de integratiefase. Tijdens dit tweede project vindt opnieuw een
toetsing van de data plaats door thema*s te relateren aan de ethische en
filosofische literatuur.
Hierna worden de resultaten nogmaals gerelateerd aan de literatuur. Na een
conceptuele analyse zal in het derde project een handreiking geformuleerd
worden voor artsen die te maken krijgen met wilsbekwaamheids-beoordelingen van
ocs-patiënten en andere patiënten. In dit laatste project wordt de handreiking
voorgelegd aan artsen en andere betrokkenen en waar nodig bijgeschaafd en
aangepast.

Het gehele traject wordt begeleid door een nog te formeren klankbordgroep, met
daarin vertegenwoordigers van alle stakeholders. Het onderzoek beslaat drie
jaren en zal gecombineerd worden met de opleiding tot psychiater.

Patienten krijgen tweemaal een gesprek van drie kwartier. In het eerste gesprek
wordt een semi-gestructureerd interview afgenomen, in het tweede gesprek de
MacCAT en de Ovis, samen met een membercheck. De overige deelnemers
(familieleden, behandelaren) krijgen een gesprek van een half uur tot drie
kwartier waarin een semi-gestructureerd interview wordt afgenomen. De belasting
is dus minimaal. Risico's zijn er niet.