Nooit meer je medicijnen vergeten: een TELEmedische oplossing om MEDicatie adherence in chronisch HartFalen te verbeteren (TELEMED-HF): een gerandomiseerde, gecontroleerde klinische trial.

Systolisch hartfalen ontstaat als gevolg van een verslechterde pompfunctie van
het hart en is een verzameling van relatief aspecifieke klachten (bijvoorbeeld
oedeem, versnelde hartslag) en symptomen (bijvoorbeeld vermoeidheid,
benauwdheid). Epidemiologisch onderzoek heeft laten zien dat 6-10% van de
oudere bevolking symptomatisch hartfalen heeft. Dit aantal zal blijven groeien
als gevolg van succesvolle behandeling van hartinfarcten, en een grotere kans
op overleving na een acuut hartprobleem. Zulke patiënten zullen uiteindelijk
chronisch hartfalen (HF) ontwikkelen en zullen hierdoor vaker moeten worden
opgenomen in het ziekenhuis.
Er gaan grote kosten gepaard met de zorg voor hartfalen patiënten. Zo werd in
2005 volgens een recent rapport van het RIVM (Nationaal Kompas Volksgezondheid,
2008) bijna 390 miljoen Euro*s uitgegeven aan zorg voor hartfalen patiënten. Er
wordt verwacht dat door de vergrijzende samenleving deze kosten alleen maar
zullen stijgen.
Farmacologische behandeling van HF bestaat normaalgesproken uit een combinatie
van minstens 4 verschillende soorten medicatie. Een groot probleem in het
omgaan met hartfalen is de slechte medicatie therapietrouw (slechts 50-70% van
de patiënten zijn therapietrouw), wat ook in grote mate de frequente heropnames
en grotere kans op ziek worden en overlijden van HF patiënten zou kunnen
verklaren. Dus, het verbeteren van de medicatie therapietrouw zou de cardiale
prognose en kwaliteit van leven van de patiënten kunnen verbeteren en het
aantal hartfalengerelateerde opnames kunnen verminderen. Ook zouden kosten
verlaagd kunnen worden. Een recente longitudinale Amerikaanse studie liet
namelijk zien dat een medicatie therapietrouw van 88% gerelateerd was aan
minder ziekenhuisopnames en overlijdens ten opzichte van patiënten die minder
therapietrouw waren. Objectieve medicatie therapietrouw werd in dit onderzoek
gemeten met behulp van een micro-elektronische controlechip in de deksel van
een medicatie potje (*Medication Event Monitoring System*; MEMS), die elk
moment van openen van het potje opslaat.

Een nieuw instrument in de verbetering van therapietrouw is telemonitoring,
waardoor de patiënt op afstand gemonitord kan worden, bijvoorbeeld door
gestructureerde telefonische ondersteuning, of door het gebruik van speciale
telecare apparaten, die door middel van telecommunicatie de patiëntgegevens
elektronisch versturen. Op dit moment zijn er maar een paar gerandomiseerde
klinische trials die de effectiviteit van telemonitoring om de therapietrouw
van HF patiënten te verbeteren hebben onderzocht. Deze studies laten wisselende
resultaten zien. Een studie rapporteerde een klinisch relevante verbetering in
sommige gezondheidsgedragingen in reactie op een health buddy® interventie,
terwijl een andere studie er niet in slaagde door middel van wekelijkse
klachten rapportage en telefooncontact hartfalengerelateerde ziekenhuisopname
of risico op cardiale dood te verlagen. Aan de andere kant was wekelijkse
beoordeling van de klinische status van hartfalenpatiënten door middel van home
telemonitoring geassocieerd met een betere medicatie therapietrouw en minder
overlijden en ziekenhuisopnames. Echter waren deze bevindingen gebaseerd op
kleine proefpersoonaantallen (<110), en waren de meeste interventies tijdrovend
omdat de interventie inhield dat steun word gegeven via de telefoon. Verder was
er een kleine studie die rapporteerde succesvol medicatie therapietrouw te
hebben verbeterd door middel van een medicatieverdeeldoos die data doorgaf aan
een elektronische database. Deze studie heeft echter niet het klinische verloop
van het hartfalen meegenomen in hun analyses. Een andere recente studie heeft
aangetoond dat het gebruik van een telemonitoring systeem bij
hartfalenpatiënten thuis een significante verbetering liet zien in het gebruik
van bètablokkers, een van de essentiële medicamenten bij hartfalen, en dat er
significant minder ziekenhuisopnames en overlijdens waren in de telemonitoring
groep ten opzichte van de controle groep.
Als men probeert de therapietrouw van een patiënt te verbeteren, is het
belangrijk rekening te houden met factoren die therapietrouw zouden kunnen
beïnvloeden. Dit zijn zowel klinische (ziekte kenmerken), farmacologische
(bijwerkingen), socio-economische, als psychologische factoren.
Patiëntgerelateerde factoren zoals zelfzorg gedrag, motivatie, gemoedstoestand
en persoonlijkheid kunnen ook medicatie therapietrouw in hartfalen patiënten
beïnvloeden. In eerdere studies die mogelijke klinische en psychosociale
beïnvloedende factoren in chronisch hartfalen patiënten onderzochten werden
geen significante effecten gevonden. Echter, dit waren allemaal farmaceutische
trials waarin de medicatie therapietrouw rond de 90% lag, wat niet
representatief is voor de algemene hartfalen populaties waarin de therapietrouw
eerder rond de 50% ligt.

Het probleem is dus dat de medicatie therapietrouw van chronisch hartfalen
patiënten suboptimaal is en dat onderzoeken tot nu toe geen compleet beeld
geven over welke methode(s) effectief is/zijn in het verbeteren van
therapietrouw en het verbeteren van de prognose van de patiënt. Dit terwijl het
verbeteren van de therapietrouw de prognose van hartfalen patiënten aanzienlijk
zou kunnen verbeteren.

Het huidige onderzoeksvoorstel wil dan ook in een gerandomiseerde,
gecontroleerde klinische trial de effectiviteit en kostenefficiëntie
onderzoeken van een nieuwe telemonitoring methode, namelijk de Medicatie
Adherentie Support System (PICO®), om de medicatie therapietrouw te verhogen in
chronisch hartfalen patiënten. Er zal getest worden of de klinische status van
de patiënt verbetert en of het zorggebruik vermindert. Ook zullen psychosociale
factoren die therapietrouw kunnen beïnvloeden onderzocht worden.
De PICO® geeft niet alleen de juiste medicatie uit in de juiste dosis op het
juiste moment, het onthoudt ook of de patiënt de medicatie werkelijk heeft
genomen, en herinnert de patiënt dat medicatie ingenomen moet worden door
middel van een alarm, SMS of voicemail. Niet onbelangrijk, de PICO® stuurt de
informatie over therapie(on-)trouwheid naar een webservice (CarebyWeb) en naar
de hartfalenverpleegkundige in het ziekenhuis.
Het primaire doel van het huidige onderzoeksvoorstel is de werkzaamheid van de
PICO® in het verbeteren van therapietrouw te onderzoeken. Ook zal de mate van
overeenkomst tussen objectieve en zelf gerapporteerde therapietrouw onderzocht
worden, omdat er vaak verschillen gevonden worden tussen objectieve en
subjectieve rapportage.
Het tweede belangrijk doel van deze klinische trial is te onderzoeken hoe
klinische, demografische en psychologische factoren het effect van de PICO®
kunnen beïnvloeden. Dit zou profielen kunnen kenschetsen van patiënten die het
meest van de interventie profiteren en van patiënten waar de interventie minder
geschikt voor is. Dit helpt om zelfmanagement programma*s op maat af te stemmen
op de individuele behoeftes van de patiënt.
Tot slot, de effecten van het invoeren van een medicatie-specifiek
therapietrouw bevorderend apparaat op het verloop van het hartfalen zijn
onbekend. De huidige klinische trial wil dan ook in chronisch hartfalen
patiënten de effecten onderzoeken van PICO®-gerelateerde veranderingen in
therapietrouw op ziektevoortgang, fysiek functioneren, kwaliteit van leven en
zorggebruik.

Dit onderzoek is een gerandomiseerde klinische trial met twee condities,
namelijk een interventie conditie en een reguliere zorg conditie met een
opvolgtijd van 12 maanden. Tijdens en na de 6-maand durende interventie (zie
onder) blijven alle patiënten reguliere zorg krijgen en verder nemen alle
patiënten deel aan vier opvolg momenten op 3, 6, 9 en 12 maanden na de
interventie periode. Deze opvolgmomenten zullen samenvallen met reguliere
polikliniekafspraken tijdens welke patiënten gevraagd wordt een vragenlijst in
te vullen en een 6-minuten looptest uit te voeren. De opvolgmomenten op 3 en 9
maanden zal bestaan uit een telefoongesprek waarin informatie gevraagd zal
worden over zorggebruik en therapietrouw. Over de gehele 18 maanden durende
onderzoekperiode zal aan de apotheek van de patiënten gevraagd worden om
retrospectief na te gaan hoeveel herhaalrecepten opgehaald zijn (refill rate).

Interventie - De interventie bestaat uit het gebruik van een elektronisch Medicatie Adherentie Support System, de PICO® (Figuur 1), voor de duur van 6 maanden, evenals 3 bezoeken aan de hartfalen polikliniek van het TweeSteden ziekenhuis zoals deze plaatsvindt binnen de gebruikelijke zorg. De PICO® (a) geeft de voorgeschreven medicatie uit in de juiste dosis, op het juiste moment, (b) herinnert de patiënt de medicatie in te nemen door middel van een alarm, sms of voicemail en slaat gegevens over de therapietrouw op en (c) zendt kritische data over therapieontrouwheid naar de hartfalenverpleegkundige via een webapplicatie (CarebyWeb). De PICO® wordt aan de patiënt geleverd, nadat de patiënt een uitvoerige instructie heeft gekregen. Na de interventie moeten de patiënten de PICO® weer inleveren en gaan ze terug naar alleen gebruikelijke zorg. We verwachten echter een trainingseffect, waarbij de interventiegroep een betere therapietrouw zullen laten zien gedurende (een deel van) de opvolgperiode.

Deelname wordt als veilig beschouwd daar patiënten in principe dezelfde
medicijnen slikken als tevoren, alleen nu verpakt in de medicatie dispenser
(PICO®) in plaats van losse voorgeschreven medicatiedoosjes. De
ziekenhuisapotheek of de apotheek van de patiënt is verantwoordelijk voor het
leveren van de medicijnen aan de patiënten thuis, afhankelijk tot welke
organisatie apotheken zij toebehoren. Dit wordt op het niveau van de apotheek
geregeld waardoor patiënten minimaal worden belast.
Er is een direct voordeel voor de patiënt in de interventiegroep, omdat er
verwacht wordt dat de klinische status en kwaliteit van leven van de patiënt
verbeteren met het beter innemen van de medicatie. Echter is het ook mogelijk
dat een betere medicatie inname tot een toename van bijwerkingen van de
medicijnen kan leiden.