Semi-mechanische versus handgelegde cervicale anastomose na oesphagectomie met buismaagreconstructie voor oesophaguscarcinomen; de SHARE studie

Het falen van de anastomose tussen oesophagus en buismaagreconstructie na
radicale oesophagusresectie komt voor in ongeveer 20% van patienten en draagt
bij aan de bestaande hoge morbiditeit (40-60%) en ziekenhuismortaliteit (3-6%).
Lekkage van de anastomose vertraagt intake van voedsel en maakt patienten
langer afhankelijk van voeding via een voedingssonde. Het leidt tevens tot
extra interventies, wat resulteert in hogere kosten. Lekkage van de anastomose
leidt tevens tot een verhoogde kans op stenosering van de anastomose. Tot 50%
van de patienten hebben meerdere endoscopische oprekkingen nodig van de
naadstenose.

De optimale techniek voor het aanleggen van de naad tussen oesophagus en maag
is nog steeds onderwerp van studie. Recent hebben we in ons centrum de
end-to-end techniek vergeleken met de end-to-side techniek. De eerste techniek
had minder lekkage van de naad (22%), maar ging gepaard met een hoger
percentage naadstenose (40%). Onlangs is er een nieuwe anastomose techniek
geintroduceerd, de side-to-side anastomose van Collard et al. Deze techniek
gebruikt een wijde anastomose waarbij deels gebruik wordt gemaakt van een
stapler en deels met de hand wordt gehecht. Retrospectieve studies laten zien
dat deze nieuwe techniek geassocieerd wordt met een laag percentage lekkage en
stenose (3-5% en 10-20%). Er is een pilotstudie van 20 patiënten gedaan door
onze chirurgen in ons centrum, waar slechts 1 naadlekkage wordt gerapporteerd,
met 4 maanden follow-up.

Het doel van deze studie is het vergelijken van de semi-mechanische anastomose
met de handgelegde end-to-end anastomose na slokdarmresectie met
buismaagreconstructie. De hypothese luidt dat de semimechanische techniek leidt
tot een reductie van het percentage naadlekkage.

Het betreft een single-center, patient geblindeerd gerandomiseerde trial. Er
zijn twee groepen met ieder 100 patienten. Uit berekening van de afdeling
Biostatistiek, Erasmus MC, zijn er 76 patienten per groep nodig om een
reductie in het percentage naadlekkage van 22% naar 5% aan te tonen. Gezien
resultaten vorige onderzoeken en de te verwachten uitval van patienten is in
overleg met Dr. W.C.J. Hop besloten meer patienten te includeren, namelijk 100
patienten per arm. Met gemiddeld 75 slokdarmresecties per jaar is de geschatte
inclusie duur van de studie 4 jaar. De data wordt verzameld in 5 jaar.

End-to-end anastomose; na complete mobilisatie van de oesophagus wordt het cervicale deel doorgenomen op 4-5 cm onder de bovenste slokdarmsfincter, net boven de thoracale inlet, en het preparaat wordt weggenomen. Een 3cm wijde buismaag wordt gemaakt en opgetrokken tot in de nek via de prevertebrale route. Een hand gelegde, enkellaagse oesophago-gastrostomie wordt gecreëerd met PDS 3/0. Drain is optioneel. Semi-mechanische anastomose: Na complete mobilisatie van de oesophagus wordt het cervicale deel 10 cm onder de bovenste slokdarmsfincter doorgenomen, zodat er een relatief lang segment overblijft om de side-to-side anastomose te kunnen creëren. Het preparaat wordt verwijderd en een 4-5 cm wijde buismaag wordt gemaakt en opgetrokken tot in de nek. De anastomose wordt aangelegd en gecreëerd zoals omschreven in het artikel van Collard et al., met de Leuven modificatie (zie afbeeldingen). In patiënten waar gekozen wordt voor een transhiatale operatieve benadering is het noodzakelijk de oesophagus compleet te mobiliseren, daar er anders geen mogelijkheid is om een lang segment te creëren, welke van belang is voor de SMA techniek. Dit kan bereikt worden door een ring-stripper te gebruiken (via de nek ingestoken) of door manueel het bovenste een-derde deel van de slokdarm via de nek en hiatus vrij te prepareren.

Het onderzoek brengt geen extra risico's met zich mee ten opzichte van de
standaard operatietechniek. Er is gekozen voor een data safety monitoring board
omdat wij niet kunnen uitsluiten dat de resultaten van de studiegroep inferieur
zijn aan de controlegroep. Wij achten de kans hierop zeer klein. Om optimale
veiligheid te garanderen hebben wij gekozen voor een DSB. Er is dus sprake van
een laagrisico-onderzoek.