Lage druk pneumoperitoneum tijdens laparoscopische donornefrectomie: een pilot studie

Nierdonatie bij leven is op dit moment de meest effectieve manier om het tekort
aan donornieren op te lossen. Hierdoor kan de sterfte van patiënten die lijden
aan nierinsufficiëntie worden gereduceerd en de wachtlijst voor transplantatie
worden beperkt. Bovendien is het mogelijk te transplanteren voordat dialyse is
vereist. Daarmee worden andere ingrepen die nodig zijn voor dialyse voorkomen
(met de daaraan gerelateerde morbiditeit en kosten).
In de laatste jaren neemt het aantal nieren dat niet afkomstig is van directe
familieleden van nierpatiënten toe. Steeds meer vrienden gaan over tot donatie
bij leven en zelfs anonieme donatie neemt toe. Het is duidelijk dat het ethisch
draagvlak voor nierdonatie bij leven verandert. Hoe verder de donor van de
ontvanger afstaat, des te kleiner en minder duidelijk is het voordeel voor de
donor in de dagelijkse omgang. Tegen deze achtergrond is het essentieel dat de
chirurgische technieken geperfectioneerd worden en dat de veiligheid van de
donor zo goed als mogelijk wordt gewaarborgd.
In een eerder onderzoek, waaraan ons team heeft deelgenomen, is aangetoond dat
laparoscopische nierdonatie de donor ten goede komt. In vergelijking tot een
minimaal invasieve open techniek, gaat de laparoscopische nierdonatie gepaard
met een betere kwaliteit van leven, minder pijn, een kortere opnameduur en een
eerdere werkhervatting.
Om de techniek van de laparoscopische nierdonatie verder te perfectioneren, zou
de operatie kunnen worden uitgevoerd met een lagere druk waarmee de buikholte
met koolzuurgas wordt opgeblazen (pneumoperitoneum). In de praktijk wordt
momenteel een standaard druk van 12 tot 14 mmHg toegepast, maar in de
literatuur zijn gegevens bekend dat een kijkoperatie ook op een veilige manier
kan worden uitgevoerd met een druk van 7 tot 9 mmHg. Bij patiënten die een
kijkoperatie ondergaan leidt het toepassen van het lage druk pneumoperitoneum
tot minder referred schouderpijn, lagere postoperatieve pijnscore en
verminderde opiaatbehoefte. Verder zijn er duidelijke aanwijzingen dat het
standaard druk pneumoperitoneum tijdens laparoscopische ingrepen aanleiding
geeft tot een verminderde perfusie van de buikorganen en zodoende
nierfunctiestoornissen in de donor kan veroorzaken. Van deze
nierfunctiestoornissen wordt aangenomen dat ze spontaan herstellen, maar het is
onbekend of deze nierfunctiestoornis op de lange termijn gevolgen heeft voor de
nierfunctie. Aangezien het van groot belang is om het risico voor de
nierdonoren zoveel mogelijk te beperken, is het verlagen van het
pneumoperitoneum een eenvoudige, veilige en goedkope manier.

Hypothese: het toepassen van het lage druk pneumoperitoneum tijdens
laparoscopische donornefrectomie leidt tot verminderde postoperatieve pijn,
verminderde behoefte aan pijnstillers, verbeterde kwaliteit van leven, eerdere
terugkeer naar werk en een verbeterde functie van de achterblijvende nier in de
donor.

De haalbaarheid van een gerandomiseerde trial naar mogelijk één of meer
gunstige effecten van het lage druk pneumoperitoneum tijdens laparoscopische
donornefrectomie zal worden onderzocht.

Het betreft een single-center, dubbelblind gerandomiseerd pilot-onderzoek.
Randomisatie zal plaatsvinden na intubatie en positionering op de operatietafel
door een research medewerker. Een met de computer gegenereerde
randomisatielijst wordt gebruikt. Twintig patiënten worden gerandomiseerd in
twee gelijke groepen; conventionele druk versus lage druk tijdens
laparoscopische donornefrectomie. De techniek (conventioneel of lage druk)
wordt tot drie maanden na dato niet aan de donor medegedeeld. De follow-up
waarin urinemonsters QST-metingen en kwaliteit van leven formulieren worden
verzameld duurt 3 maanden.

De laparoscopische donornefrectomie wordt uitgevoerd op standaard wijze. Een research medewerker stelt de druk in op 7 of 14 mmHg afhankelijk van de randomisatie. Na het plaatsen van de eerste 5 mm trocar subcostaal wordt een infuuslijn (steriel) aangesloten op de poort. Deze infuuslijn (gevuld met kamerlucht) is gekoppeld aan een IBP (invasive blood pressure) sensor die vervolgens wordt aangesloten op het arterielijnkanaal van de patiëntmonitor. De continu gemeten intra-abdominale druk is onzichtbaar gemaakt op de monitor voor de operateur en al het overige personeel. In het geval van een significante bloeding tijdens de ingreep (> 100 mL bloedverlies) of bij onvoldoende exposure die een vlotte voortgang van de operatie verhinderd (bepaald door de operateurs; uroloog en chirurg tesamen), wordt de blindering doorbroken en geconverteerd naar standaard druk (indien van toepassing).

Belasting:
In totaal dienen 17 vragenlijsten (3x preoperatief, 14x postoperatief) te
worden ingevuld. Voor bloedafname en het inleveren van een vers urinemonster
krijgt de patiënt één extra policontrole op dag 7 postoperatief. Tevens worden
3 QST-metingen uitgevoerd door de research-verpleegkundige (pre-operatief en
postoperatief op dag 1 en 3); voor deze metingen komt de
research-verpleegkundige bij de patiënt langs tijdens de opname en zullen
worden verricht in een rustige ruimte op de verpleegafdeling. De vierde en
laatste QST-meting zal worden verricht door de research-verpleegkundige tijdens
de routinecontrole bij de transplantatiechirurg 3 maanden postoperatief.

Risico:
Het verlagen van de druk van het pneumoperitoneum heeft naar verwachting geen
nadelige effecten op: operatieduur, bloedverlies, conversiekans naar een open
(middels laparotomie) techniek of zeldzame complicaties (bijv. darmletsel).
Voor géén van genoemde nadelige effecten wordt in de beschikbare literatuur
(vooral over laparoscopische galblaasoperaties) een verschil gevonden tussen de
groepen die werden behandeld met conventionele en lage druk pneumoperitoneum.
Om de veiligheid van de deelnemers aan deze pilot studie zoveel als mogelijk te
garanderen zal bij een significante bloeding (>100 cc) of een verminderde
exposure worden geconverteerd naar conventionele druk (na het doorbreken van de
blindering). Indien gedurende het postoperatieve beloop bij één van de
patiënten een ernstige (zeldzame) complicatie optreedt (bijv. darm- of
pancreasletsel, re-interventie i.v.m. een nabloeding) dan zal de blindering
worden doorbroken en worden nagegaan of dit mogelijk verband houdt met het
toepassen van het lage-druk pneumoperitoneum. Als het onderzoeksteam, bestaande
uit 2 urologen, 2 nefrologen en 3 vaatchirurgen, van mening is dat het lage
druk pneumoperitoneum mogelijk heeft bijgedragen aan het ontstaan van deze
complicatie dan zal de verdere inclusie van patiënten worden gestaakt.