Dyspneu in Pulmonale Arteriële Hypertensie: het diafragma als aangrijpingspunt

Pulmonale arteriële hypertensie (PAH) is een longziekte die ontstaat door
schade aan het longvaatbed. Dit leidt tot verhoogde weerstand in de pulmonale
arteriën, dit kan uiteindelijke leiden tot rechter hart falen. Patienten met
pulmonale arteriële hypertensie (PAH) worden gekenmerkt door ernstige
kortademigheid hetgeen hen belemmert in hun dagelijkse activiteiten. Hoe deze
kortademigheid ontstaat is nog steeds onduidelijk. Recent onderzoek suggereert
dat deze wordt veroorzaakt door verzwakking van de ademhalingsspier. De
onderliggende gedachte is dat de versnelde ademhaling lijdt tot overbelasting
van de ademhalingsspier, die hierdoor verzwakt.
Deze theorie wordt ondersteund door recent onderzoek waarin het was vastgesteld
dat de maximale krachtgenerende vermogen van het diafragma met bijna ~30% was
afgenomen in ratten met PAH in vergelijking met gezonde ratten. Verder is in
post-mortem diafragma biopten van PAH patienten significante atrophy
aangetoond, terwijl er geen verschillen zichtbaar waren in de quadriceps spier.
Maar het is onduidelijk of deze veranderingen alleen in het eind-stadium worden
gevonden of ook in ambulante patiënten. Waar het bewijs voor diafragma zwakte
in diermodel sterk is, ontbreekt dit bewijs in patiënten. Een enkele studie die
het optreden van diafragmazwakte in PAH patienten heeft onderzocht door middel
van elektromagnetische stimulatie van de nervus phrenicus suggereert dat het
twitch genererend vermogen van het middenrif verlaagd is; echter een verlagen
van twitch kracht kan veroorzaakt worden door factoreren buiten het middenrif.

Primair: Het bepalen van de contractiele kracht en (ultra)structuur van een
enkele diafragma spiervezel van CTEPH patiënten.
Secundair: Bepalen of spiervezel verzwakking specifiek is voor het diafragma of
ook voorkomt in andere spieren.

Studie-opzet: * Prospectief, observationeel. * Het onderzoek zal worden
uitgevoerd door het AMC te Amsterdam. Duur van de studie: * Het onderzoek zal 4
jaar lopen, of korter indien het benodigd aantal proefpersonen is behaald.
Flow chart CTEPH patiënten: * De aangewezen artsen (chirurgen, longartsen)
binnen het VUmc en AMC zullen CTEPH patiënten die een pulmonale
(trombo)endarteriëctomie (PTE) ondergaan indentificeren (~15 per jaar). *
Indien de patiënt instemt met de biopsie-procedure, zal het informed consent
formulier getekend worden. * Chirurgie: Tijdens PTE neemt de chirurg een klein
middenrifbiopt in de mid-costal regio (~50mg) aan het eind van de procedure.
Tevens neemt de chirurg een klein biopt van de pectoralis major spier, deze
spier is gemakkelijk bereikbaar vanwege de reeds bestaande incisie (dit biopt
stelt ons in staat om de bevindingen uit het middenrif te vergelijken met die
uit een non-respiratoire spier). De biopsie-procedure zal worden bijgewoond
door de hoofdonderzoeker (A. Boonstra) of door een getrainde co-onderzoeker,
die het biopt zal opvangen en verwerken. * De grote meerderheid van de
experimenten zal worden uitgevoerd binnen de afdelingen Fysiologie van het
VUmc.

Het diafragma- (en pectoralis major) biopt is erg klein (~50mg) en zal slechts
minimale en reversibele schade aan de spier toebrengen. Voorgaand onderzoek,
uitgevoerd door de onderzoeker (CAC Ottenheijm) aan de Radboud Universiteit
Nijmegen Medisch Centrum (afd. Longziekten) aan diafragmabiopten verkregen dmv
vergelijkbare procedures als hier beschreven was volkomen gevrijwaard van
nadelige bijeffecten (~200 biopten). Een pijnscore evaluatie bij patienten bij
wie een diafragmabiopt was genomen (n=30) toonde aan dat deze patiënten niet
meer pijn ervaarden na afloop van chirurgie dan patiënten bij wie geen biopt
was genomen (n=40). De onderzoeker (CAC Ottenheijm) was betrokken bij deze
evaluatie welke was uitgevoerd aan de Radboud Universiteit Nijmegen Medisch
Centrum in 2001.
Dientengevolgde zijn wij ervan overtuigd dat het risico voor de patiënten erg
klein is en dat de belasting minimaal is (patiënten zijn reeds gepland voor
chirurgie en de biopt procedure zal de ingreep niet significant verlengen; de
gemiddelde duur voor het nemen van een biopt bedraagt 1-2 minuten)