Psychologische interventies voor familieleden en partners van vermoorde personen

Er zijn aanwijzingen dat de omstandigheden bij een moord kunnen leiden tot een
gecompliceerd rouwproces bij de nabestaanden. Een aantal factoren hebben een
negatieve invloed op het verloop van een rouwproces. Eén daarvan is de wijze
van overlijden: een onverwachte, gewelddadige, destructieve dood die onder
traumatische omstandigheden plaatsvindt verhoogt de kans op gecompliceerde rouw
(Sprang, 2001): nabestaanden van moord hebben een zes keer hoger risico op
gecompliceerde rouw in vergelijking tot nabestaanden van iemand die door een
natuurlijke doodsoorzaak sterft. Nabestaanden van moord hebben dan ook een
verhoogde kans op lichamelijke en psychische klachten, waaronder intrusies over
de vermoorde persoon en de omstandigheden, (Dannemiller, 2002; Rynearson &
Geoffrey, 1999) en een verhoogde kans op het ontwikkelen van een
posttraumatische stressstoornis (PTSS). Op basis van het bio-gedragsmodel van
Shear e.a. (2006) wordt verondersteld dat PTSS en gecompliceerde rouw mede
ontstaan doordat terugkerende intrusieve gedachten aan de overledene en de
omstandigheden rondom het overlijden het normale rouwproces verstoren.
Recentelijk is door ons een behandelprogramma ontwikkeld gebaseerd op Murphy
(2006) en Marcus e.a. (2004), waarin gebruik gemaakt wordt van EMDR
(www.EMDR.nl; Solomon & Shapiro, 1997) en cognitieve gedragstherapie (CGT), die
beogen boosheid en intrusies te verminderen.

Er zijn weinig concrete cijfers bekend over het aantal personen dat na de moord
op een familielid of partner last heeft van gecompliceerde rouw. Voor de omvang
van het probleem baseren wij ons grotendeels op de studie van Murphy (2006).
Murphy heeft onderzoek gedaan naar de invloed van verschillende doodsoorzaken
op het rouwproces van ouders. Er werden 173 ouders geobserveerd,
respectievelijk 4, 12, 24 en 60 maanden nadat hun kind was overleden door een
ongeluk, moord of zelfmoord. Uit de studie bleek dat ouders wiens kind is
vermoord significant meer PTSS klachten ervaren dan ouders wiens kind door een
ongeval of zelfmoord om het leven is gekomen: 60% van de vrouwen en 40% van de
mannen had vier maanden na de moord op hun kind PTSS. Tevens bleek deze groep
ouders meer mentale stress te ervaren, minder huwelijksgeluk en konden ze de
dood van hun kind minder makkelijk accepteren. Uit suïcideonderzoek blijkt
verder dat families van personen die zich gesuïcideerd hebben na drie maanden
meer dan vier keer vaker gecompliceerde rouw hebben dan families van personen
die door een natuurlijke doodsoorzaak zijn overleden.

Het huidige onderzoek heeft tot doel vast te stellen in hoeverre het bieden van
gerichte hulp -volgens dit behandelprogramma- aan familieleden en partners van
vermoorde personen bijdraagt aan het behandelen van symptomen van
gecompliceerde rouw en PTSS (Murphy, 2006; Shear e.a. 2006). De eerste
vraagstelling die wordt onderzocht is of het verwachte gunstige effect van de
interventie op de rouw van nabestaanden van moord is toe te schrijven aan het
reduceren van de frequentie van intrusies, het terugdringen van
vermijdingsgedrag, het verminderen van intrusieve herinneringen met betrekking
tot moord en het corrigeren van disfunctionele cognities. Inzicht in dergelijke
variabelen is niet alleen theoretisch van belang maar kan ook aanknopingspunten
leveren om de interventie bij te stellen en de effectiviteit te vergroten.
Daarnaast willen we zicht krijgen op variabelen die de effecten van de
interventie mogelijk mediëren en variabelen die de effectiviteit van de
interventie modereren. In andere populaties nabestaanden is gebleken dat
lotgenotencontact (Andriessen, 2004), betekenisgeving (Armour, 2004; Neimeijer,
2001) en veerkracht (Bonanno, 2006; Salloum & Rynearson, 2006) een gunstig
effect hebben op de verliesverwerking. De invloed van deze factoren is nog niet
onderzocht bij nabestaanden van moord. De tweede vraagstelling van dit project
is in hoeverre genoemde factoren mediëren in het rouwproces. Deze vraagstelling
zal worden onderzocht in de context van het voorgenoemde
interventie-effectonderzoek.
In een aparte studie wordt de invloed onderzocht van de intensiteit en de
bevrediging van wraakgevoelens bij de beschreven populatie op hun rouwproces.
Over de rol van wraakgevoelens na moord en de invloed van wraakgevoelens op het
rouwproces van nabestaanden is in de literatuur weinig bekend. We weten niet of
de reacties te vergelijken zijn met moord en genocide in oorlogsituaties. Om
meer inzicht te krijgen over wraakgevoelens na moord worden er in deze studie
enkele explorerende vragen over gesteld. In deze studie wordt in kaart
gebracht in hoeverre wraakgevoelens, de (gebrekkige) bevrediging daarvan, en
aanverwante factoren als ervaren onrechtvaardigheid en zingeving van invloed
zijn op verliesverwerking bij nabestaanden na moord. De uitkomsten van deze
studie kunnen helpen bij het beter begrijpen van emotionele problemen na moord
(o.a. gecompliceerde rouw) en de behandeling dan deze problemen.

Dit onderzoek heeft tot doel vast te stellen in hoeverre het bieden van
gerichte hulp -volgens ons behandelprogramma- aan familieleden en partners van
vermoorde personen bijdraagt aan het behandelen van symptomen van
gecompliceerde rouw en PTSS (Murphy, 2006; Shear e.a. 2006) en zicht te krijgen
op variabelen die de effecten van de interventie mogelijk mediëren en
variabelen die de effectiviteit van de interventie modereren.

Er vindt random toewijzing plaats aan interventie- of controlegroep. De
interventiegroep krijgt interventie na de voormeting aangeboden. De
controlegroep krijgt eerst een voor-, na- en follow up meting en daarna, 9
maanden na de interventiegroep alsnog de interventie aangeboden. Op deze wijze
worden meetinvloeden gecontroleerd en krijgen alle respondenten de mogelijkheid
aan de interventie deel te nemen.

We gebruiken herhaalde metingen, de minimale inclusie is 240 personen (minimaal
verwacht aantal respondenten na follow up: 88). In de includering van het
aantal respondenten (44 per behandelconditie) is rekening gehouden met een
uitval van ca 10% per meting. Voor de data-analyse zal voornamelijk gebruik
gemaakt worden van variatieanalyses (ANOVA) met herhaalde metingen om de
verschillende groepen met elkaar te vergelijken over de loop van de tijd. In
elke groep moeten minimaal 44 deelnemers opgenomen worden om een adequate power
(0.80 voor a=0.05) te bereiken bij een grote effect-size. Op basis van
voorgaand onderzoek verwachten wij dat slechts de helft van de initiële
deelnemers aan alle meetmomenten zal deelnemen. Rekeninghoudend hiermee zal
daarom minstens het dubbele aantal deelnemers (300 personen) geworven worden.

In ons onderzoek willen wij de deelnemers een gecombineerde interventie aanbieden, bestaand uit cognitieve gedragstherapie en EMDR. Dit is onder meer gebaseerd op een cognitief gedragsmatige theorie over gecompliceerde rouw (Boelen, van den Hout, & van den Bout, 2006a). Boelen e.a. (2003) hebben grote verschillen gevonden tussen de gevolgen van natuurlijke en niet-natuurlijke dood en stelden vast dat CGT een effectieve behandeling is voor gecompliceerde rouw. Boelen e.a. (2006) verklaren dit met de cognitief-gedragsmatige conceptualisatie van gecompliceerde rouw. In het niet op moord toegespitste model van Boelen e.a. (2006) wordt verondersteld dat gerichte cognitief gedragsmatige interventies kunnen bijdragen aan een afname van emotionele problemen na moord. Exposure aan interne en externe verlies-gerelateerde stimuli kunnen bijvoorbeeld bijdragen aan een afname van angst en vermijdingsgedrag en aan een verbetering van de integratie van het verlies. Cognitieve herstructurering kan helpen bij het veranderen van disfunctionele denkpatronen. Tevens wordt gebruik gemaakt van EMDR. Recente inzichten over de werking van EMDR (Engelhard & Van den Hout, 2010) suggereren dat door de belasting van het werkgeheugen bij het ophalen en weer opslaan van negatieve herinneringen, de kracht van deze herinneringen verminderd wordt door de extra belasting van het werkgeheugen met een andere taak (bijvoorbeeld oogfixaties). Op basis van bestaand interventieonderzoek wordt verondersteld dat exposure en cognitieve technieken respectievelijk vermijding en cognitieve vervorming in gunstige zin beïnvloeden (Boelen, e.a. 2007) en EMDR invloed heeft op de herinnering aan traumatische ervaringen (Solomon & Shapiro, 1997). Wij willen onderzoeken in hoeverre bovengenoemde mediërende factoren door de interventie te beïnvloeden zijn. De interventie bestaat uit: (i) introductie: psycho-educatie (1-2 bijeenkomsten); (II) Cognitieve gedragstherapie en exposure (waaronder EMDR) ( 6-8 bijeenkomsten) (III) afronding (1 bijeenkomst). Totaal 8- 10 bijeenkomsten.

De toepassing van de beschreven psychologische interventie technieken
cognitieve therapie en exposure heeft een helende werking op patienten in
andere doelgroepen dan de hier omschreven doelgroep. We verwachten dat de
toepassing alhier geen extra belasting of risico met zich mee zal brengen.
De proefpersonen wordt wel gevraagd vier maal een vragenlijst in te vullen van
circa 45 minuten per keer. Dit is een extra belasting die vooraf bij inclusie
aan de pp wordt voorgelegd. Wij denken dat de voordelen van deelname aan dit
onderzoek, namelijk een gerichte interventie ter vermindering van de klachten,
afwegen tegen het nadeel van deze extra belasting
De proefpersonen die in de wachtlijstcontrole conditie zitten wordt gevraagd
eerst twee maal een vragenlijst in te vullen en krijgen na 9 maanden deze
interventie aangeboden. Deze wachttijd kan als belastend ervaren worden, maar
er wordt op gewezen dat proefpersonen in beide condities naast de interventie
gebruik kunnen blijven maken van case as usual, waardoor proefpersonen geen
extra risico's lopen.