Cognitieve Adaptatie Training in Nederland: een verpleegkundige interventie om het dagelijks functioneren van mensen met schizofrenie te verbeteren

De prevalentie van schizofrenie is tenminste 0,6% (Saha et al., 2006), naar
schatting zijn er in Nederland tenminste 100000 mensen die ooit in hun leven
een diagnose schizofrenie hebben gekregen. Hiervan maakt 15% een goede remissie
door met volledig herstel. Bij 65% is het beloop wisselend en gaat dikwijls
gepaard met langdurige zorgafhankelijkheid. De overige 20% blijft chronisch
psychotisch, al dan niet in combinatie met institutionele afhankelijkheid (Saha
et al., 2006). Naast chroniciteit en relapse is er een hoog risico op zelfmoord
(Wiersma et al., 1998). Het onvolledige herstel en bijbehorende
zorgafhankelijkheid bij schizofrenie leidt vaak tot sociaal disfunctioneren. Om
patiënten hierbij te ondersteunen is er een interventie nodig die leidt tot
meer activiteiten, minder sociale isolatie en een zo groot mogelijk
maatschappelijke participatie.
Een fundamenteel probleem bij schizofrenie vormen de cognitieve stoornissen,
die meer nog dan de wanen en hallucinaties verantwoordelijk zijn voor het
disfunctioneren (Velligan et al., 1997) en voor de mate van zorgafhankelijkheid
(McGurk et al., 2004). Bij schizofrenie vormen de cognitieve stoornissen in
wezen de kern van de aandoening. Het probleem is echter dat een interventie die
de koppeling maakt tussen cognitief en sociaal functioneren momenteel ontbreekt
in de Nederlandse zorg voor patiënten met schizofrenie. Daarom is er behoefte
aan methoden die elders effectief gebleken zijn.
Cognitieve Adaptatie Training (CAT (Velligan et al., 1996)) richt zich op het
verminderen van de negatieve gevolgen die cognitieve stoornissen hebben op het
dagelijks functioneren. Hierbij worden vooral stoornissen in het executieve
functioneren (het planmatig denken en doelgericht handelen) ondervangen door
middel van omgevingshulpmiddelen en compensatiestrategieën. Omdat CAT zich
richt op verschillende terreinen van het dagelijks functioneren is de methodiek
geschikt voor zowel patiënten in residentiële instellingen (APZ/RIBW) als
patiënten die (begeleid) zelfstandig wonen (BZW/poliklinische patiënten).

Uit deze pilot studie moet blijken i) welke meetinstrumenten het meest
geëigend zijn voor de bepaling van de (kosten-) effectiviteit; ii) of CAT in
de Nederlandse situatie uitvoerbaar is als een verpleegkundige interventie.

Het betreft een pilot onderzoek, waarbij patiënten worden geïncludeerd die
ofwel CAT ofwel de reguliere behandeling (Treatment As Usual, TAU) krijgen.
Potentiële participanten worden voorafgaand aan het onderzoek benaderd met de
vraag of zij instemmen met afname van enkele interviews/vragenlijsten die gaan
over het dagelijks functioneren en zaken die hiermee te maken hebben. Wanneer
na afname hiervan blijkt dat de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria dan
wordt deze geïnformeerd over de aard, omvang en inhoud van de training en of
patiënt geïnteresseerd is om hieraan deel te nemen. Deelnemers aan TAU worden
in de gelegenheid gesteld om aan CAT deel te nemen bij een vervolgonderzoek.
Tijdens CAT worden patiënten wekelijks gezien in de thuissituatie (danwel de
eigen woonruimte in de residentiële instelling) gedurende 45 minuten. Na
verloop van tijd kunnen de sessies worden afgebouwd naar één keer in de twee
weken. De training duurt in de pilot studie 8 maanden.

Behandelplannen voor CAT hebben twee dimensies als uitgangspunt: (1) het niveau van apathie versus disinhibitie en (2) het niveau van executief disfunctioneren (het vermogen om te plannen en doelgerichte activiteiten uit te voeren). Deze dimensies worden tijdens de baseline meting getoetst (Velligan, 2000). Gedrag dat zich kenmerkt door apathie kan worden veranderd door het geven van een aanzet of cue (bijvoorbeeld een alarm) die zorgt voor de initiatie van elke opeenvolgende stap in een taak. Gedrag dat zich kenmerkt door disinhibitie kan worden veranderd door het weghalen van afleidende prikkels en het terugbrengen van de aandacht, bijvoorbeeld door het uitsplitsen van kledingssets in plastic boxen die de dag in de week aangeven. De mate van structuur die de omgevingshulpmiddelen hebben wordt in de eerste plaats bepaald door het niveau van executief functioneren. Daarnaast spelen geheugen, aandacht en individuele factoren een rol. Tijdens de bezoeken in de thuissituatie worden de interventieplannen uitgelegd, voortgezet, en eventueel gewijzigd. Uit klinische ervaringen van CAT-therapeuten blijkt, dat patiënten genieten van het contact met de hulpverlener, positief staan tegenover de ontvangen producten, en uitkijken naar het bezoek. Omdat CAT ook een positief effect heeft op motivatie en kwaliteit van leven, verwachten we dat belasting van deze interventie op de patiënt laag is. Omgevingshulpmiddelen die gebruikt worden in de studie zullen onder andere bestaan uit kalenders, horloges, agenda>s, elektronische apparatuur, instructiebordjes, huishoudelijke spullen (opbergbakken, schoonmaakspullen e.d.) en middelen ter bevordering van mobiliteit en vrijetijdsbesteding (strippenkaart, regenpak e.d.).

Er zijn een aantal argumenten om aan te nemen dat de belasting op de patiënt
laag is:
- de patiënt wordt wekelijks gezien in de thuissituatie, deze hoeft niet de
instelling te bezoeken
- de training is toegespitst op het individu. Tempo en aandachtsgebieden wordt
vastgesteld aan de hand van uitkomsten uit de baseline meting en in
samenwerking met de patiënt.
- tijdens de training worden niet alleen omgevingshulpmiddelen ingezet, deze
worden ook uitgelegd en geëvalueerd/bijgesteld.