De werkzaamheid van de spiegelopzet bij patiënten met een motorische conversiestoornis

De toepassing van de spiegelopzet is werkzaam gebleken bij patiënten met
fantoompijn, complex regionaal pijnsyndroom en bij mensen die motorisch
functieverlies hadden na een beroerte. In dit onderzoek willen we de
toepasbaarheid van de spiegelopzet bij patiënten met motorische conversie
onderzoeken. De mogelijke werking van de spiegelopzet bij motorische conversie
kan vanuit verschillende theoretische achtergronden (cognitieve dissonantie,
dissociatie en spiegelneuronen) worden verklaard. Ook zou de reflectie van de
functionerende hand of arm het systeem van spiegelneuronen kunnen activeren.
Daarnaast zou de door de spiegelopzet opgewekte illusie kunnen helpen om de
dissociatie van patiënten te kunnen doorbreken.

Primaire doel: De belangrijkste vraagstelling van dit onderzoek is of de
interventie met de spiegelopzet bij patiënten met een motorische conversie van
de arm of hand tot verbetering van de handknijpkracht leidt.

Secundaire doelen: De secundaire onderzoeksvraag is of de spiegelopzet tot
verbetering leidt van de sensibiliteit en toegenomen functionaliteit van de
hand of arm. Een andere exploratieve vraagstelling richt zich op de vraag of er
vanuit het onderzoek aanwijzingen zijn dat de spiegelopzet de dissociatie bij
patiënten met motorische conversie kan verminderen.

Er is gekozen voor een gerepliceerd gerandomiseerd single case AB-design,
waarbij zes patiënten behandeld worden. Dergelijke designs zijn met name
geschikt als er nog weinig bekend is over een behandelmethode zoals die van de
spiegelopzet, zowel ten aanzien van het behandeleffect als van de benodigde
trainingsintensiteit. Doordat de uitkomstmaten herhaaldelijk bij de patiënten
worden bepaald en er een baselinemeting wordt verricht, kunnen de geïncludeerde
patiënten als hun eigen controle dienen (Bulté & Onghena, 2008; Guyatt et al.,
1988; Barlow & Hersen, 1984). De baselinefase heeft dus hetzelfde doel als de
controlegroep zonder behandeling in groepsvergelijkend onderzoek. Als het
gedrag verandert na de baselinefase, kan worden aangenomen dat de interventie
verantwoordelijk is voor deze verandering. Hoewel dit design niet toelaat de
geldigheid van de bevindingen naar het algemeen rechtstreeks te bepalen, wordt
de mogelijkheid tot veralgemenisering aanzienlijk versterkt wanneer eenzelfde
effect wordt waargenomen bij verschillende patiënten. Herhaling van het
AB-design bij verschillende patiënten versterkt dus de bevindingen. De opzet
van een dergelijke studie geeft betrouwbare uitkomsten (zie voor een overzicht:
Yin, 2003; Barlow & Hersen, 1984).

Net als bij klinische trials wordt randomisering bij single-case experimenten
gebruikt om te controleren voor (verwarrende) variabelen, met betrekking tot
tijd, respondenten en setting. Anders dan bij randomized controlled trials
(RCT*s) heeft de randomisering in de single-case experimenten geen betrekking
op toevallige toewijzing aan een behandelconditie. Bij single-case experimenten
verwijst randomisatie naar het zuiver toevallig bepalen van het moment van de
faseverandering. Als zuiver toevallige toewijzing gebruikt wordt in een
single-case experiment, wordt statistische controle verkregen over
tijdgerelateerde bekende en onbekende variabelen. Dit maakt een statistische
toets mogelijk op basis van de randomisering, zoals die in de onderzoeksopzet
wordt toegepast (Ter Kuile et al., 2009, Bulté & Onghena, 2008). Om te
voorkomen dat een zuiver toevallige verdeling zou leiden tot te weinig (of
zelfs geen) meetmomenten in een van beide fasen, wordt een beperkte
gerandomiseerde faseverandering aanbevolen, waarbij een minimum aantal
meetmomenten voor elke fase vooraf wordt vastgesteld (Bulté & Onghena, 2008).

De totale duur van het onderzoek beslaat 7 weken, waarin patiënten klinisch
opgenomen zijn. In de weekeinden gaan de patiënten naar huis (in het totaal 35
opname dagen) De baselinefase (A) bestaat uit geen behandeling en de
experimentele fase (B) bestaat uit twee weken dagelijkse interventie en een
mogelijke follow-up periode. Het begin van de experimentele fase B (start
interventie) wordt voor elke deelnemer op zuiver toevallige wijze bepaald, met
als beperking dat de baselinefase A minstens 1 week (5 dagen) duurt en iedere
patiënt 2 weken (10 dagen) aaneengesloten kan oefenen met de spiegelopzet. Dit
betekent dat de interventie kan beginnen op elke willekeurige moment tussen de
2e en 6e week (20 willekeurige momenten).

De belangrijkste uitkomstmaat de spierkracht en de sensibiliteit wordt
gedurende deze 7 weken dagelijks gemeten. Omdat de patiënten in de weekeinden
naar huis gaan wordt over een periode van 7 weken in het totaal 35 keer
gemeten. Op deze wijze kan een vergelijking worden gemaakt in uitkomstmaten
tussen de reeksen van de baselinefase en de experimentele fase (Ter Kuile et
al, 2009; Bulté & Onghena, 2008).

De randomisatie geschiedt met teruglegging. Omdat de baseline/controle fase
minimaal 5 dagen duurt en iedereen een blok van tien dagen met de spiegelopzet
oefent, blijven er dus twintig dagen (p=.05) over voor de random toewijzing. In
de onderzoeksopzet staat een schematische weergave van de opzet. De tabel wordt
niet overgenomen in het template.

Baseline (5 meetdagen)
Randomisatie (20 meetdagen)
In deze periode (dag 1 tot dag 20) wordt random gestart met interventie, in een
blok van tien aaneengesloten (meet)dagen.
Tijdens de laatste 10 meetdagen (dag 21) kan niet meer worden gerandomiseerd.

Bij patiënt 1 kan het bijvoorbeeld zo zijn dat het lot bepaalt dat er na de
baseline van vijf metingen meteen wordt gestart met de interventie. Er volgt
dan een periode van tien dagen, waarop volgens het protocol wordt geoefend met
de spiegelopzet. Daarna wordt het oefenen gestaakt, maar wordt er dagelijks
doorgemeten. De periode van twintig dagen die volgt, is dan de follow-up
periode. Patiënt 2 wordt bijvoorbeeld random toegewezen om op dag acht, na de
baseline van vijf meting, te starten met de interventie. Deze patiënt heeft in
het totaal 12 baseline metingen (vijf dagen vast + zeven dagen door loting
toegewezen) waarin geen interventie plaats vindt. Vervolgens wordt gestart met
de vastgestelde tien dagen waarin geoefend wordt met de spiegelopzet, waarna
nog een periode van dertien dagen follow-up volgt.

De interventie bestaat uit de toevoeging van oefenen met de spiegelopzet aan het rustprogramma. Voor patiënten met een aangedane arm of hand bestaat spiegelopstelling uit een verticaal opgestelde spiegel, die tussen twee tafels staat. De gezonde en de aangedane arm worden aan weerszijden van de spiegel op de tafel gelegd. De spiegel is gericht naar de functionerende arm. De aangedane arm wordt afgeschermd, zodat deze voor patiënt niet zichtbaar is. Wanneer de patiënt in de spiegel kijkt, ziet hij twee armen: de functionerende arm en de reflectie hiervan. Gevraagd wordt de gezonde arm te bewegen en in de spiegel te kijken naar de reflectie van de bewegende arm. De reflectie van de gezonde arm wekt de illusie dat de aangedane arm symmetrisch beweegt samen met de gezonde arm. Voor het oefenen met de spiegelopzet in de experimentele fase is een oefenprotocol ontwikkeld. Patiënten oefenen hier vijf keer per dag mee gedurende tien aaneengesloten dagen. Elke oefensessie duurt twintig minuten. Wanneer binnen de experimentele fase wordt gestart met de spiegelopzet, wordt door randomisatie bepaald, zoals eerder beschreven. Er wordt per keer twintig minuten geoefend met het protocol. Het oefenprotocol is hieronder weergegeven. Oefenschema spiegelopzet 1. De ellebogen steunen op de tafel en de hand is 10 centimeter boven de tafel gepositioneerd. De hand is in een ontspannen vuistpositie. Buig de polsen tien keer. (30 seconden rust) 2. De ellebogen steunen op de tafel en de hand is 10 centimeter boven de tafel gepositioneerd. De hand is in een ontspannen vuistpositie. Strek de polsen tien keer. (30 seconden rust) 3. De handen liggen plat op tafel met de palm naar beneden. Maak vervolgens tien keer een vuist, tussendoor legt u de hand weer op de tafel. (30 seconden rust) 4. De handen liggen plat op de tafel met de palm naar beneden. Trommel tien keer met de vingers van beide handen op tafel. (30 seconden rust) 5. De handen liggen plat op tafel met de palm naar beneden. De vingers zijn gesloten. Spreid en sluit de vingers van beide handen tien keer. (30 seconden rust) 6. De ellebogen steunen op de tafel, de hand is in de lucht. Draai de polsen en handen tien keer tegen de wijzers van de klok in. (30 seconden rust) 7. De ellebogen steunen op de tafel, de hand is in de lucht. Draai de polsen en handen tien keer met de wijzers van de klok mee. (30 seconden rust) 8. De arm steunt op de tafel, de pols is 10 centimeter boven de tafel gepositioneerd. Houd de handen omhoog, de palmen van de handen naar de spiegel gericht: zet tien keer afwisselend de wijs-, middel-, ringvingers en pinken op de duimen. (30 seconden rust) 9. De armen steunen op de tafel en handen liggen plat op tafel. Hef de handen ongeveer 10 centimeter en maak tien keer een driepuntsgreep met beide handen (wijs- en middelvingers op duimen). (30 seconden rust) 10. De arm en hand liggen plat of tafel. Hef de hand op en zwaai tien keer met de hand gedag. Tussendoor legt u de hand steeds plat op tafel.

Patiënten nemen deel aan het prikkelarme programma dat voor klinisch opgenomen
patiënten de eerste fase van de behandeling is. Dit programma behoort dus bij
het reguliere behandelaanbod. Dit programma houdt in dat patiënten deelnemen
aan de vaste momenten op de leefgroep, zoals de maaltijden en koffie drinken,
de dagopening en de dagsluiting. Tijdens het prikkelarme programma worden nog
geen behandelmodules aangeboden. De rationale achter dit programma is om de
vaak chronische overbelasting van patiënten te stoppen. Veel patiënten
registreren lichamelijke signalen niet of negeren deze signalen. Dit is in veel
gevallen een belangrijke instandhoudende factor. Het stopzetten van
activiteiten en belasting is een eerste aanzet om weer in contact te kunnen
komen met de lichamelijke signalen. Aan patiënten wordt gevraagd de
lichamelijke signalen te registreren. Dit gebeurt onder begeleiding van een
fysiotherapeut. Dit is het belangrijkste doel in deze fase van de behandeling.
De duur van het prikkelarme programma is variabel, afhankelijk van de
belastbaarheid van de patiënt. In latere stadia van de reguliere behandeling
wordt de belasting opgevoerd, op geleide van de lichamelijke signalen. Indien
patiënten dit willen, kunnen zij tijdens het prikkelarme programma wel
deelnemen aan de creatieve hobbymomenten.

In het kader van dit onderzoek zijn de hieronder beschreven procedures
toegevoegd aan het reguliere behandelaanbod.

• Tijdens het prikkelarme programma, wordt ergens tussen week 2 en week 6
gedurende tien dagen dagelijks vijf keer twintig minuten geoefend met de
spiegelopzet volgens het oefenprotocol. Zowel het oefenprotocol als de
spiegelopstelling zijn reeds in paragraaf 6.1 beschreven.
• Dagelijks zal door een fysiotherapeut de knijpkracht en de sensibiliteit
worden bepaald (35 metingen)
• Wekelijks worden de dissociatieve verschijnselen door een psychologisch
assistent gemeten en de functionele maten bepaald (7 metingen per instrument).

Het risico voor de patiënten is nihil. De spiegelopzet heeft nauwelijks
negatieve bijwerkingen. Alleen in een onderzoek van Moseley worden vreemde
sensorische ervaringen beschreven, die vanzelf verdwijnen als er gestopt wordt
met de interventie. Een overzicht van de bijwerkingen wordt gegeven door
Alderliesten-Visser et al. (2007), p32: *Mosely heeft beschreven dat één
patiënt misselijk werd. Andere patiënten namen veranderende sensaties waar in
de aangedane hand, zoals warmer of kouder worden, zwaarder of lichter worden of
een gevoel alsof de hand zweeft. Het kan een ongemakkelijk gevoel geven dat
meestal na een paar minuten verdwijnt. Zo niet, dan moet de patiënt zonder
spiegel naar beide handen kijken tot het gevoel verdwijnt.*