Een gerandomiseerde studie naar twee preoperatieve diëten voorafgaande aan bariatrische chirurgie

Overgewicht is een toenemend probleem in de wereld. Wanneer de body mass index
(BMI = gewicht / lengte2 ) gebruikt wordt, is er sprake van overgewicht bij een
waarde van > 25 kg/m2. Van obesitas word gesproken bij een BMI groter dan 30
kg/m2. Ernstig overgewicht (morbide obesitas) is gedefinieerd als een BMI
groter dan 40 kg/m2 of groter dan 35 kg/m2 met ernstige co-morbiditeit (ziekten
en / of klachten die te wijten zijn aan het overgewicht). Het percentage
ernstig overgewicht wordt geschat op 2% van de mannen en 6% van de vrouwen in
de Verenigde Staten. In Nederland zijn de getallen op dit moment nog minder
dramatisch maar stijgen evident de laatste jaren met een prevalentie van 1,5%
in 2004.1 Obesitas en morbide obesitas in het bijzonder hebben een belangrijke
invloed op zowel de mortaliteit als de morbiditeit van de bevolking. Bij
patiënten met morbide obesitas komen onder andere hart- en vaatziekten,
diabetes mellitus type II, problemen van steun -en bewegingsapparaat en
longziekten significant meer voor in vergelijking met de normale bevolking.
Bovendien is er veelal sprake van infertiliteit bij obese vrouwen. Ten slotte
is het belangrijk vast te stellen dat ernstige obesitas het algemene welzijn en
de psyche van de patiënt nadelig beïnvloedt. De gevolgen van obesitas en
morbide obesitas in het bijzonder resulteren in een hoge medische consumptie
die wordt geschat op ongeveer 4% van het totale gezondheidszorg budget.
Preventie door behandeling van de obesitas kan dus een aanzienlijke bijdrage
leveren aan vermindering van de kosten van de gezondheidszorg. De aan morbide
obesitas gerelateerde morbiditeit heeft een sterk verhoogd overlijdensrisico
tot gevolg dat proportioneel is aan de mate van overgewicht. 2-6 Dit is
voornamelijk een gevolg van type II diabetes mellitus en hart- en vaatziekten.
Indien de patiënt succesvol afvalt (erin slaagt zijn overgewicht significant te
verminderen) dan neemt ook het risico op morbiditeit en mortaliteit sterk af.
7,8 De behandeling van morbide obesitas met dieet, intensieve begeleiding en
eventueel aanvullende medicamenteuze therapie doet het gewicht bij de meeste
patiënten tijdens de behandeling verminderen, maar bij slechts een gering deel
van de patiënten is dit effect blijvend (<5 %). 9 De meeste patiënten komen
snel weer aan en worden vaak zelfs nog wat zwaarder (het zogeheten *jojo-
effect*).
Sinds enkele decennia worden met succes chirurgische ingrepen verricht om
morbide obesitas te behandelen. Tegenwoordig zijn de meest toegepaste
technieken de laparoscopisch aanpasbare maagband (laparoscopic adjustable
gastric banding; LAGB) en de maagverkleining (roux-en-y gastric bypass; RYGB).
De resultaten van deze gewichtsreducerende operaties zijn zeer succesvol op de
korte en lange termijn. 10,11 Zowel het gewicht, de obesitas-gerelateerde
comorbiditeit (vooral diabetes mellitus type II) en de kwaliteit van leven
verbeteren significant na de operatie. 10,12,13 In het bariatrisch centrum Zuid
West Nederland, Lievensberg ziekenhuis te Bergen op Zoom, wordt sinds 2003 deze
vorm van chirurgie verricht. Het aantal ingrepen steeg in 2011 tot bijna 1000
operaties per jaar en de verwachting is dat dit aantal in 2012 ook gehaald zal
worden. In het centrum is de RYGB met 70-75% de meest toegepaste techniek.
In het preoperatieve traject is het gebruikelijk om de patiënt 2 tot 3 weken
voor de geplande operatiedatum te laten starten met een calorie-arm, eiwitrijk
en koolhydraatarm dieet. Het doel van dit preoperatieve dieet is om de patiënt
juist voor de operatie nog 5 kg tot 10 kg te laten afvallen om zodoende het
intra-abdominale vet te laten slinken en de lever te doen verkleinen.
Theoretisch zou dit de operatie vergemakkelijken, de perioperatieve
complicaties verlagen en het (korte termijn) gewichtsverlies verbeteren. In de
volgende paragraaf worden de studies besproken welke dit fenomeen hebben
onderzocht. Ondertussen is er wereldwijde consensus onder bariatrisch chirurgen
dat dit preoperatieve dieet nuttig is en uitgevoerd dient te worden. Deze Very
Low Calorie Diets (VLCD*s) zijn commercieel verkrijgbaar en de kosten zijn over
het algemeen aanzienlijk (± 130 euro) en voor rekening van de patiënt zelf.
Bovendien worden deze slecht verdragen door de meeste patiënten. In ons centrum
wordt gebruik gemaakt van Prodimed met dezelfde nadelen: hoge kosten en slechte
verdraagzaamheid. Deze studie heeft als doel om te onderzoeken of een op maat
gemaakt dietair verantwoord en goedkoop dieet de commercieel verkrijgbare
VLCD*s zou kunnen vervangen. De studie opzet zal gebruik maken van het *non-
inferiority* principe.

Het doel van deze studie naar preoperatieve diëten voor bariatrische chirurgie
is het vergelijken van twee verschillende diëten. De opzet van de studie is van
het *non-inferiority* type, dat wil zeggen er wordt onderzocht of de twee
diëten vergelijkbaar zijn qua resultaten.

Er wordt vergeleken tussen het gangbare huidige preoperatieve dieet zoals dat
nu standaard wordt gegeven aan patiënten welke een bariatrische ingreep
ondergaan in het Lievensberg ziekenhuis en een speciaal door onze afdeling
diëtiek ontwikkeld preoperatief dieet. Volgens protocol beginnen patiënten 10
dagen voor de geplande operatie met een VLCD genaamd Prodimed (Prodimed Benelux
BV, Valkenswaard, Nederland). De details van dit dieet inclusief de hoeveelheid
calorieën zijn te vinden in appendix 3. Gemiddeld vallen patiënten in deze 10
dagen 2 tot 10 kilogram af. Het moet echter door de patiënten zelf worden
vergoed (eigen bijdrage: 130 euro) en over het algemeen slecht verdragen door
de slechte smaak, weinig variëteit, eenzijdigheid en slechte adem evenals een
continuerend hongergevoel. Door onze afdeling diëtiek is een specifiek
preoperatief dieet samengesteld wat vergelijkbaar is qua calorieën maar in
opzet meer smaak en variëteit met zich mee brengt en tevens goedkoper is
(appendix 4). De opzet van deze studie is niet het vergelijken van de diëten
met het doel een verschil aan te tonen maar juist een *non-inferiority* aan te
tonen. Als deze diëten in een gerandomiseerde studie eenzelfde resultaat
opleveren met betrekking tot gewichtsverlies, eenvoud van de operatie en korte
termijn complicaties kunnen patiënten in de toekomst zelf een keuze maken welke
vorm van dieet zij preoperatief willen gebruiken.

Patiënten

Na aanmelding door de huisarts of internist worden patiënten standaard
gescreend in het bariatrisch centrum door de gespecialiseerde verpleegkundige
en/of internist, diëtist, psycholoog en chirurg. De gebruikelijke
internationale criteria gelden:

Inclusie criteria:

- BMI >40 kg/m2 en >35 kg/m2 met ernstige co-morbiditeit
- Na MDO geschikt bevonden voor gastric bypass chirurgie

Exclusie criteria:

- Psychologisch ongeschikt bevonden
- Ernstige cardiopulmonale pathologie (ASA klasse 3 of hoger)
- Voorgaande maagchirurgie / bariatrische chirurgie
- Leeftijd < 18 jaar en >60 jaar
Indien de patiënt na screening geadviseerd wordt om een gastric bypass te
ondergaan en de patiënt akkoord gaat met dit voorstel komt de patiënt in
aanmerking voor deelname aan deze studie. Het doel en de opzet van de studie
zal aan de patiënt worden uitgelegd waarna de patiënt een informatieformulier
(appendix 1) en een informed consent formulier (appendix 2) mee krijgt. Na een
minimale bedenktijd van 48 uur kan de patiënt besluiten om wel of niet mee te
doen aan de studie zonder verdere gevolgen voor de behandeling. Indien de
patiënt besluit om niet mee te doen zal hij/zij het standaard Prodimed dieet
moeten gebruiken. De patiënt zal zijn/haar keuze bekend maken op de verplichte
preoperatieve voorlichting welke standaard 3 weken voor de operatie
plaatsvindt.

De operatie

Alle patiënten in de studie zullen een standaard laparoscopische Roux-en-Y
gastric bypass ondergaan. Vijf dagen voor de operatie tot en met 10 dagen na de
operatie krijgen patiënten eenmaal daags 5000 IE Fragmin subcutaan toegediend.
Twee dagen voor de operatie tot en met 5 jaar na de operatie gebruiken
patiënten Omeprazol 40 mg eenmaal daags. Er wordt gebruik gemaakt van algehele
anesthesie. Patiënten ontvangen eenmalig een gift Cefazoline 1 gram en
Metronidazol 500 mg 30 minuten voor de operatie. Er worden standaard 4 trocars
ingebracht waarna een maagpouch van 5 tot 7 cm lengte wordt gecreëerd met een
geschat volume van 25 ml. Het omentum majus wordt gekliefd waarna het jejunum
op 75 cm vanaf het ligament van Treitz wordt doorgenomen. Vervolgens wordt een
antecolische antegastrische gastro-enterostomie gecreëerd met behulp van de
lineare stapler techniek. Na het afmeten van een alimentary limb van 150 cm
wordt de continuïteit hersteld door middel van een side-to-side gestapelde
entero-enterostomie. Alle wonden worden intracutaan gesloten met oplosbaar
hechtmateriaal na achterlaten van totaal 20 ml ropivacaïne.

Na de operatie

De opnameduur na de operatie is standaard 2 dagen. Op dag 0 (operatiedag) wordt
de patiënt gemobiliseerd en krijgt 2500 ml infuus per 24 uur (Ringers lactaat).
Op dag 1 wordt de patiënt minimaal 6 keer gemobiliseerd en krijgt 2500 ml
infuus per 24 uur (Ringers lactaat). Op dag 2 drinkt de patiënt 2 keer 30 ml
water. Wanneer dit goed verdragen wordt, de patiënt goed gemobiliseerd is en
pijnvrij is met eenvoudige analgetica zal de patiënt worden ontslagen. Alle
patiënten starten aansluitend met de dieetvoorschriften zoals die gelden voor
gastric bypass patiënten (appendix 5). Poliklinische controles volgen 3 en 6
weken na de operatie waarbij vooral het gewicht en de eventuele complicaties
zullen worden geanalyseerd.

Randomisatie en blindering

De randomisatie procedure zal, na het kennis nemen van de patiënten informatie
brief en het ondertekenen van het informed consent formulier, 3 weken voor de
geplande operatie plaatsvinden tijdens de algemene en verplichte
voorlichtingsbijeenkomst. Er zal gebruik worden gemaakt van afgesloten
enveloppen met daarin een papier met de tekst *Prodimed*
of *standaard dieet*. Er zal sprake zijn van een 1 : 1 stratificatie met een
totaal van 100 enveloppen (50 en 50). Gedurende de studie en analyse van de
gegevens geldt het intention-to-treat principe.
Alleen de behandelende diëtist zal op de hoogte zijn van het dieet van de
patiënt aangezien zij adviezen moet kunnen verstrekken. Zowel de uitvoerende
chirurg als de poliklinische chirurg zijn geblindeerd met betrekking tot het
gevolgde dieet.

Preoperatief dieet

Geen risico
Extra belasting: 1 vragenlijst, 1 dieet dagboekje gedurende 10 dagen, 1 extra
poliklinisch bezoek
Totaal: 120 minuten