De Snore-Breaker als behandeling van houdingsafhankelijke slaapapneu

Een obstructieve slaap apneu stoornis (OSAS) is een slaapstoornis die
overwegend voorkomt op oudere leeftijd (Goncalves et al., 2004) en bij 2 tot 4
procent van de mensen op middelbare leeftijd (Martin-Du Pan et al., 2004). OSAS
is gedefinieerd als een slaapstoornis waarbij tijdens de slaap een obstructie
in de mond-/keel- of neusholte voorkomt, waardoor er minstens 5 keer per uur
30-50% minder (hypo-apneu) (Strollo et al., 1996), of helemaal (ademstop/
apneu) geen adem meer gehaald kan worden en waardoor de zuurstofsaturatie in
het bloed minstens 4% daalt (Martin-Du Pan et al., 2004 en Strollo et al.,
1996). Hoe vaak deze ademhalingsproblemen per uur optreden, wordt aangegeven in
de apneu-hypoapneu index (AHI) (Sin et al., 2002).

Er is sprake van lichte, matige of ernstige OSAS, wanneer de AHI
respectievelijk 5-15, 15-30 of hoger dan 30 is (Kwaliteitsinstituut voor de
gezondheidszorg CBO, 2009). Enkele gevolgen van OSAS zijn een significant
groter risico op auto-ongelukken (Rodenstein, 2009), hypertensie, hart- en
vaatziekten (McNicholas et al., 2007), stofwisselingsveranderingen (Levy et
al., 2009), psychische stoornissen (Sateia, 2009 en Sharafkhaneh et al., 2005)
en depressie (Akashiba et al. 2002 en Kawahara et al., 2005).

OSAS-patiënten hebben naast een AHI van boven de vijf de volgende objectieve
symptomen: frequente dalingen van de zuurstofsaturatie in het bloed, een hoge
slaapfragmentatie, een verstoorde slaapstructuur (te weinig diepe of
REM-slaap), veel awakenings (wakker worden terwijl er daarna weer verder
geslapen wordt), veel Respiratory Event Related Arousals (RERA*s; een arousal
is een versnelling in de hersenactiviteit, wanneer een arousal wordt
veroorzaakt door een ademhalingsprobleem wordt er gesproken van een RERA), veel
snurk gerelateerde arousals en een hoge totale arousal-index (alle arousals
gecumuleerd ongeacht de oorzaak) (Ferguson et al., 1995).

Naast de objectieve symptomen, veroorzaakt OSAS verschillende subjectieve
klachten. De specifieke OSAS klachten bestaan uit: excessieve slaperigheid
overdag, (ochtend)hoofdpijn, wakker worden met een droge keel of mond, luid
snurken en ademstops (opgemerkt door de bedpartner) (American Academy of Sleep
Medicine, 2001). Andere symptomen die OSAS-patiënten kunnen ervaren zijn:
overmatige nachtelijke transpiratie, hartkloppingen, benauwdheid, wakker
schrikken, naar adem happen, een zure smaak in de mond, somber/depressieve
gevoelens en stemmingswisselingen. De cognitieve vaardigheden zijn bij OSAS
verminderd (Decary et al., 2000) en patiënten met OSAS hebben een significant
lagere kwaliteit van leven (Engels Quality of Life; QoL) (Kawahara et al.,
2005, Lam et al., 2007, D*Ambrosio et al., 1999, Lacasse et al., 2002,
Llorberes et al., 2004, en Parish et al., 2003) en meer depressieve symptomen
(Akashiba et al. 2002 en Kawahara et al., 2005) in vergelijking met de
controlegroep.

Houdingsafhankelijke OSAS is een veelvoorkomende vorm van OSAS die in meer dan
de helft van de OSAS-patiënten voorkomt (Berger et al., 1997 en Jokic et al.,
1999). Patiënten hebben houdingsafhankelijke OSAS wanneer de AHI in rugligging
twee keer zo hoog is als de AHI in andere houdingen. Houdingsafhankelijke OSAS
gaat gepaard met de klassieke OSAS-symptomen.
Een mondbeugel (Mandibular Advancement Device; MAD) en behandeling met
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) worden voorgeschreven voor
houdingsafhankelijke OSAS. Daarnaast bestaan er specifieke behandelingen voor
deze OSAS-vorm, namelijk de houdingstherapieën. Deze houdingstherapieën bestaan
uit een voorwerp op de rug die ervoor probeert te zorgen dat de patiënt niet
meer in rugligging slaapt, waardoor zij geen apneus meer hebben in rugligging
en geen OSAS-gerelateerde symptomen en gevolgen ervaren. Er zijn verschillende
methoden die als houdingstherapie worden gebruikt. De methoden variëren van het
naaien van een (tennis)bal in achterkant van de pyjama (Kavey et al., 1985 en
Berger et al, 1997) of het binden van een ander groot voorwerp op de rug (Jokic
et al., 1999; Permut et al., 2010 en Skinner et al., 2008). Deze methode heet
de tennisbal-techniek. Een nieuwere, tweede soort houdingstherapie bestaat uit
apparaten die een geluidssignaal afgeven (Cartwright et al., 1985) of gaan
trillen (Van Maanen et al., 2011) in rugligging.

De MAD en CPAP hebben bijwerkingen, een suboptimale therapietrouw en moeten in
bepaalde gevallen door de patiënt zelf bekostigd worden. De effectiviteit,
gebruiksvriendelijkheid en therapietrouw (Bignold et al., 2009) van de
houdingstherapieën is tevens nog niet optimaal en er is weinig bekend over de
mogelijke subjectieve verbeteringen na behandeling met een houdingstherapie. In
dit onderzoek zal een nieuwe houdingstherapie worden getest, de Snore-Breaker
(SB). De SB wordt op de rug bevestigd en gaat trillen wanneer er langer dan 30
seconden op de rug gelegen wordt. In dit experiment wordt gekeken 1. of de SB
mogelijk effectiever, gebruiksvriendelijker en een betere therapietrouw
teweegbrengt dan de huidige behandelingen. Tevens zal onderzocht worden 2. of
er na het gebruik van de SB verbeteringen optreden in de subjectieve
OSAS-klachten, de subjectieve slaapkwaliteit, de sociaal en functioneel
invaliderende gevolgen van OSAS en de QoL van de patiënt.

Over de houdingstherapieën die een trilling of een geluidssignaal afgeven, is
weinig bekend en er is weinig onderzoek gedaan naar de vraag of er een
leereffect optreedt door het gebruik van deze apparaten (Cartwright et al.,
1985 en 1991). Er is sprake van zo*n leereffect als de gebruiker van de
houdingstherapie steeds minder op de rug gaat liggen naarmate hij de
behandeling langer gebruikt, hij leert dus om niet meer op de rug te slapen. In
dit onderzoek zal ook gemeten worden 3. of er sprake is van een leereffect bij
het gebruik van de SB. Er is slechts één onderzoek gedaan (Van Maanen et al.,
2011) om te kijken of de trilfunctie een belangrijke toevoeging is aan de
houdingstherapie. Daarom zal in dit onderzoek worden gekeken 4. of de
verbeteringen significant groter zijn wanneer de SB trilt dan wanneer hij niet
trilt.

In dit onderzoek zal de effectiviteit, verdraagbaarheid, therapietrouw,
eventuele verbetering van subjectieve klachten als gevolg van OSAS, de QoL en
het eventuele leereffect van de SB onderzocht worden. De SB valt dus onder de
tweede soort houdingstherapieën. Tevens zal onderzocht worden of de trilfunctie
van de SB een belangrijke toevoeging is aan de SB. De probleemstelling in dit
onderzoek is meerledig:
1. Is de Snore-Breaker een goede behandeling voor houdingsafhankelijke OSAS?
De SB wordt als goede behandeling gezien wanneer de SB de AHI, tijd in
rugligging en de totale arousal-index significant afneemt en het snurken (in
alle houdingen) niet significant toeneemt. Daarnaast moet de SB goed verdragen
worden en moet de patiënt therapietrouw zijn aan de SB.

2. Verbetert de SB de subjectieve (OSAS)klachten, de subjectieve
slaapkwaliteit, sociale en functionele invaliderende gevolgen en de QoL?

3. Treedt er een leereffect op door gebruik van de Snore-Breaker?

4. Is de trilfunctie een belangrijke toevoeging aan de Snore-Breaker?
De trilfunctie wordt als een belangrijke toevoeging gezien wanneer de tijd in
rugligging, de AHI, de totale arousal-index, de subjectieve klachten en de QoL
significant meer verbetert met de trilfunctie SB in vergelijking met de
niet-trillende SB en wanneer de trillende SB een significant groter leereffect
teweegbrengt, gebruiksvriendelijker is en een grotere therapietrouw heeft.

Het beoogd resultaat is het ontdekken van een effectievere, simpele, goedkope
en gebruiksvriendelijkere behandeling voor houdingsafhankelijk OSAS dan de
huidige therapieën. Houdingstherapieën worden al als reguliere behandeling
gegeven in het Amsterdam WaakSlaapCentrum. Met behulp van dit onderzoek hopen
wij een nieuw apparaat te ontdekken die gebruiksvriendelijker en effectiever is
dan de huidige houdingstherapieën, zodat deze voorgeschreven kan worden door
het WaakSlaapCentrum in het Slotervaartziekenhuis.

Dit onderzoek zal mogelijk een belangrijke bijdrage leveren aan de
wetenschappelijke kennis over houdingstherapieën en (de verbetering van)
houdingsafhankelijke OSAS. Er is nog weinig onderzoek naar deze specifieke vorm
van OSAS gedaan en naar de effectiviteit, verdraagzaamheid en therapietrouw van
de tweede soort houdingstherapieën. Daarnaast zal dit onderzoek uitwijzen of er
ook subjectieve verbeteringen plaatsvinden na behandeling van
houdingsafhankelijke OSAS. Hier is over het algemeen weinig over bekend en bij
de tweede soort houdingstherapieën is hier nog helemaal geen onderzoek naar
gedaan. Tevens is dit onderzoek het eerste experiment waarbij het mogelijke
leereffect elke nacht wordt gemeten in plaats van tijdens 1 nameting. Hierdoor
kan dit onderzoek met meer zekerheid laten zien of dit leereffect bestaat en
uitwijzen of er sprake is van een graduele gedragsverandering in de
slaaphouding waarin de patiënt ligt of dat dit sterk fluctueert per nacht en
per persoon.

Dit onderzoek tracht een nieuwe houdingstherapie te ontdekken die effectiever,
goedkoper, en gebruiksvriendelijker is dan de MAD, CPAP en de huidige
houdingstherapieën. Gebruik van de tennisbaltechniek blijkt gepaard te gaan met
een slechte therapietrouw en de gebruiksvriendelijkheid van de MAD en de CPAP
is ook niet optimaal, waardoor de patiënten met houdingsafhankelijke OSAS op
langer termijn onbehandeld blijven.
Naast het behandelen van patienten met houdingsafhankelijke OSAS kan de SB
mogelijk ook een belangrijke behandeling worden voor patienten met 'normale'
OSAS die na gewichtreductie of na Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP )
houdingsafhankelijke OSAS krijgen. Of als combinatietherapie bij ernstige OSAS
vanwege de ernstigere apneus in rugligging en wanneer er met de huidige
therapie nog OSAS in de rugligging overblijft.

Het onderzoek is een enkelblind gerandomiseerd cross-over onderzoek, waarbij de
effectiviteit van een nieuwe houdingstherapie (de Snore-Breaker, onder kopje
Interventie in detail uitgelegd) getest wordt. De Snore-Breaker is uitgerust
met een trilfunctie (tril-SB). Om te controleren voor het placebo-effect en te
onderzoeken of de SB zonder trilfunctie mogelijk net zo goed werkt, ontvangt
elke proefpersoon tevens een placebobehandeling waarbij de Snore-Breaker niet
trilt (placebo-SB). Elke proefpersoon krijgt dus twee behandelingen waarbij de
volgorde van de behandelingen willekeurig is en de ene helft van de
proefpersonengroep eerst de tril-SB krijgt en de andere helft eerst de
placebo-SB ontvangt. De patiënt moet de Snore-Breaker elke nacht voor een
periode van vier weken omhouden tijdens de slaap. Voor aanvang van het
onderzoek is er een PSG afgenomen zonder enkele behandeling (PSG-1). Deze PSG
geldt als baseline (voormeting) voor het onderzoek. Op de laatste nacht van de
eerste behandelingsperiode wordt er weer een PSG afgenomen (PSG-2) en ontvangen
de proefpersonen de ochtend na de PSG de andere behandeling (de placebo-SB
wanneer zij eerst de tril-SB hebben en andersom). Na vier weken de tweede
behandeling gehad te hebben wordt er weer een PSG gedaan (PSG-3). De resultaten
van de twee PSG*s na de behandeling met een Snore-Breaker (PSG-2 en PSG-3)
worden vergeleken met de resultaten van de PSG-1 die voor het onderzoek is
uitgevoerd. De onderzoeker en behandelend arts zijn niet op de hoogte van de
volgorde van de behandelingen per patiënt. De patiënt daarentegen merkt wel in
welke volgorde hij de behandeling krijgt omdat hij de SB wel of niet voelt
trillen als hij erop ligt. Daarom is het een enkelblind gerandomiseerd
cross-over onderzoek. Aan de patiënt wordt verteld dat het van groot belang is
dat hij de volgorde van hun behandelingen niet vertelt. Vanwege een mogelijke
bias die de proefpersonen kunnen ontwikkelen wanneer zij weten dat de niet
trillende SB als placebo geldt, is dit niet aan de patiënt verteld en is er
alleen medegedeeld dat wij willen weten welke SB het beste werkt. Het
bijbehorende instructieboekje (waarin staat dat de echt SB hoort te trillen) is
daarom niet meegegeven, maar worden de instructies aan de patiënt verteld
tijdens het intake gesprek en staan zij samengevat aan de binnenzijde van de
SB-doos.
Er is gekozen voor een behandelingsperiode van 4 weken, omdat de proefpersonen
na deze tijd goed aan een houdingstherapie gewend zijn en omdat patiënten een
wash-out periode van minstens een week nodig hebben na een houdingstherapie om
enige carry-over effecten te minimaliseren(Skinner et al., 2008).

Bij aanvang van het experiment wordt het gewicht gemeten en wordt er
gecontroleerd of dit gewicht niet sterk verschilt met het gewicht tijdens de
afname van de baseline PSG (PSG-1). Daarnaast worden ziektes en het huidig
medicatiegebruik genoteerd en wordt er gekeken of deze en andere variabelen
binnen de inclusie-criteria vallen. Wanneer de patiënt kan worden geïncludeerd
voor het onderzoek, krijgt de proefpersoon een proefpersoonnummer die
willekeurig wordt gekozen door de random number generator. Alle patiënten met
een even getal krijgen SB1 en de patiënten met een oneven getal krijgen SB2 als
eerste behandeling. De fabrikant van de SB bepaald met behulp van kop of munt
of de tril-SB of de placebo-SB als SB1 wordt gelabeld. Alleen de fabrikant
heeft deze informatie.

De PSG*s meten de objectieve symptomen van houdingsafhankelijke OSAS. Naast
deze objectieve variabelen, worden ook de subjectieve klachten gemeten door
middel van vragenlijsten. Bij aanvang van het experiment worden verscheidene
vragenlijsten afgenomen die de specifieke OSAS-klachten, de subjectieve
slaapkwaliteit, de QoL, de functionele en sociale beperkingen door OSAS en
overmatige vermoeidheid overdag meten. De vragenlijsten die voor het
experiment worden afgenomen gelden als voormeting van de subjectieve
variabelen. Aan het eind van elke behandeling wordt de middag voor de PSG
verschillende vragenlijsten afgenomen die als nameting gelden. Op deze manier
wordt er onderzocht of de behandeling een verschil veroorzaakt in de
subjectieve klachten. Er worden tevens extra vragenlijsten ingevuld tijdens de
nameting. Deze aanvullende vragenlijsten meten de mogelijke bijwerkingen van de
SB en hoe therapietrouw de patiënten zijn geweest tijdens het onderzoek. Per
email ontvangt de proefpersoon een link naar een website waar een
slaaplogboekje staat weergegeven die hij elke ochtend gedurende het hele
onderzoek in moet vullen. In dit slaaplogboekje wordt bijgehouden hoe lang de
patiënt geslapen heeft, of hij de SB de hele nacht om heeft gehad en wat de
reden is voor het niet dragen van de SB. Daarnaast wordt er met dit
slaaplogboekje gemeten hoe de proefpersoon zelf vindt dat hij geslapen heeft
die nacht en of hij meer heeft gerookt, meer alcohol heeft gedronken of
mogelijk slaapmedicatie heeft ingenomen die nacht. Omdat wij alleen de invloed
van de SB op houdingsafhankelijke OSAS willen meten en niet willen dat een
mogelijke verbetering wordt veroorzaakt door andere maatregelen, zullen wij de
proefpersonen aanraden om niets aan hun rookgedrag, alcoholinname en
slaaptijden te veranderen.

De SB*s zijn geïmplementeerd met software die, voor een periode van 5 weken,
per nacht registreert hoe vaak de knop van de SB langer dan 2 seconden wordt
ingedrukt. Op deze manier kan worden gemeten hoe vaak de patiënt elke nacht op
zijn rug ligt en telt hij niet de keren dat de proefpersoon snel (dus korter
dan 2 seconden) de knop indrukt wanneer hij over de SB heen rolt als hij van
zijn ene op zijn andere zij draait. Tevens registreert de SB per week hoeveel
seconden de knop gemiddeld is ingedrukt voordat de patiënt van zijn rug af
draait. Met behulp van deze gegevens kan onderzocht worden of de proefpersonen
steeds minder en korter op hun rug liggen en of er sprake is van een leereffect
waardoor zij bijna/helemaal niet meer op hun rug liggen.

De Snore-Breaker : De Snore-Breaker (SB) is een houdingstherapie. Het apparaat bestaat uit een verstelbare elastische band die om de middel moet worden gebonden. Aan deze elastische band wordt een groene disk bevestigd die op de rug hoort te zitten. De beste hoogte voor de SB is net onder de schouderbladen met de disk op de ruggenwervel (zie figuur 1 in het bijgevoegde onderzoeksprotocol voor een afbeelding van de SB en de gewenste bevestiging op de rug). Op de disk zit een witte knop die wordt ingedrukt wanneer er op de rug gelegen wordt. De SB moet met de niet indrukbare zijde tegen de rug zitten. Bij de tril-SB gaat de disk vibreren als de knop langer dan dertig seconden wordt ingedrukt, dus wanneer er langer dan dertig seconden op de rug gelegen wordt. De placebo-SB gaat niet trillen wanneer de patiënt in rugligging slaapt. De tril-SB heeft verschillende vibratiefuncties. Wanneer er de proefpersoon ondanks het trillen toch op zijn rug blijft liggen schakelt het apparaat over naar een ander vibratieprogramma. Het apparaat functioneert op een batterijspanning van maximaal 4,5 V en is dus ongevaarlijk. Volgens de fabrikant van de SB (Nobel Trading) zijn er slechts twintig van de 750 verkochte SB teruggestuurd, waaruit kan worden gesuggereerd dat de SB goed te verdragen en gebruiksvriendelijk is.

- Voordelen: Er wordt bij dit onderzoek een rechtstreeks therapeutisch effect
beoogd bij de patiënten. Met behulp van de Snore-Breaker wordt verwacht dat de
houdingsafhankelijke OSAS van de patiënt effectief behandeld wordt en dat de
patiënt herstelt van zijn OSAS-gerelateerde klachten en gevolgen.

-Belasting voor de patiënt: De belasting voor de patiënt bestaat uit twee extra
ziekenhuisbezoeken in vergelijking met de reguliere behandeling, waarbij de
proefpersonen in dit onderzoek één extra nachtslaaponderzoek krijgen. Het
eerste ziekenhuisbezoek bestaat uit een intake-gesprek á 1 uur en het tweede
ziekenhuisbezoek betreft een ziekenhuisopname á 16 uur waarbij het extra
nachtslaaponderzoek wordt verricht.
Daarnaast moeten de proefpersonen vragenlijsten invullen en gedurende acht
weken de geadviseerde behandeling volgen. De vragenlijsten betreffen vragen
over de slaap, slaapklachten, disfunctionerende gevolgen overdag, de QoL en de
Snore-Breaker. De proefpersonen worden getest op houdingsafhankelijke OSAS en
comorbide slaapstoornissen met behulp van een PSG. Tijdens het intake-gesprek
worden gewicht, drugs-, medicatie- en alcoholgebruik, comorbide epilepsie,
long-, hart-, psychiatrische en geheugenproblemen uitgevraagd, die dikwijls al
bekend zijn in ons bestand voor aanvang van het onderzoek.

- Risico*s: Er zijn geen risico*s en bijwerkingen bekend van de (huidige)
houdingstherapieën. Een mogelijk risico zou een verergering van de slaap apneu
(die weer verdwijnt wanneer de interventie gestaakt wordt) en mogelijke
verergering van de nachtelijke onrust tijdens de duur van dit onderzoek zijn.

Het uitvoeren van dit onderzoek, in het licht van de belasting/ risico*s en de
voordelen die voor proefpersonen aan deelname verbonden zijn, is mijns inziens
gerechtvaardigd omdat de proefpersonen een passende therapie krijgen voor hun
gediagnosticeerde slaap apneu. Tevens wordt er achteraf getest of de
behandeling aanslaat, hieruit kan worden geconcludeerd of de proefpersoon door
moet gaan met de behandeling. Op deze manier wordt de proefpersoon
(waarschijnlijk) goed behandeld voor zijn slaap apneu, wat door dit onderzoek
wordt bewerkstelligd en wat mijns inziens opweegt tegen de belasting/ risico's
die aan het deelnemen aan het onderzoek verbonden is.