Conservatieve behandeling bij een complete ruptuur van het ulnaire collaterale ligament van de duim

Een partiële of complete ruptuur van het ulnair collaterale ligament van het
metacarpofalangeale gewricht van de duim, de skiduim, is een veelvoorkomend
probleem. Het omvat 86% van alle letsels aan de basis van de duim [1]. De
incidentie in Nederlandse huisartsenpraktijken of ziekenhuizen is onbekend,
echter in de Verenigde Staten is de geschatte incidentie ongeveer 0.08% per
jaar in de gehele bevolking [2]. Een onderzoek in ons eigen ziekenhuis, het
Medisch Centrum Haaglanden, laat een incidentie van 85 patiënten in de
afgelopen 4 jaar zien, met een gemiddelde leeftijd van 35 jaar.
De skiduim is het resultaat van een hyperabductie van de duim en kan optreden
bij elke val op uitgestrekte hand waarbij een duim die al geabduceerd is een
extra valgus stress krijgt. De skiduim is het meest voorkomende letsel van de
bovenste extremiteiten bij het skiën. Echter in Nederland komt dit letsel
vooral voor bij andere sporten, met name waarbij een stick of bal gehanteerd
wordt, zoals hockey of basketbal. Daarnaast is een val op de hand, meestal van
de fiets of motor, de meest voorkomende oorzaak van een skiduim in ons
ziekenhuis.

Het ulnair collateraal ligament bestaat uit twee delen, het *proper*
collaterale ligament (PCL) en het *accessoire* collaterale ligament (ACL). Als
het MCP gewricht in flexie is, is de PCL met het dorsale kapsel strakgespannen
en daarmee de belangrijkste stabilisator. Het omgekeerde geldt voor de ACL en
de volaire plaat als het MCP gewricht in extensie is. Wanneer laxiteit bij
testen alleen gezien wordt tijdens testen in flexie, suggereert dit een
geïsoleerd PCL letsel, oftewel een partieel letsel van de UCL. Als deze
laxiteit in zowel flexie als extensie wordt gezien, is er waarschijnlijk sprake
van een volledige ruptuur van beide onderdelen van de UCL. Een Stener laesie
ontstaat als de insertie van de UCL afscheurt en het proximale deel van de UCL
vast komt te zitten aan de rand van de aponeurose van de m. adductor pollicis,
waarmee de UCL een nauwe relatie heeft.
Correct lichamelijk onderzoek van de UCL vindt derhalve plaats door
valgusstress toe te passen op de duim met het MCP gewricht in zowel extensie
als 30 graden flexie, waarbij het belangrijk is om het MCP goed te fixeren om
eventuele rotationele effecten tegen te gaan.
Vaak is dit onderzoek lastig uit te voeren bij een vanwege pijn niet
coöperatieve patiënt. Het toepassen van een Oberst anaesthesie blijkt uit
onderzoek de klinische nauwkeurigheid van 28% naar 98% te verhogen [3]. Deze
methode wordt echter maar weinig toegepast in de kliniek.
Daarnaast blijkt uit ander recent onderzoek dat 34% van gezonde proefpersonen
meer dan 10 graden links-rechts verschil hadden van de bewegingsuitslag van de
UCL in extensie, 12% had een verschil van 15 graden of meer. In flexie was hier
bij respectievelijk 22% en 3% sprake van [4]. Dit maakt het stellen van een
klinische diagnose ook lastig. Sommige experts raden daarom aan om het
criterium van wel/geen vast eindpunt bij testen aan te houden om instabiliteit
te diagnostiseren [5], een mening welke ook overgenomen is door het Nederlandse
Traumaprotocol [6]. Echter voor de meeste arts-assistenten, onervaren in het
ligamentair testen van de hand en vingers, is ook dit geen gemakkelijke opgave.
Wat opvalt bij dossieronderzoek van patiënten met (verdenking op) een skiduim
is dat de documentatie van het lichamelijk onderzoek vaak vrij summier is. Het
aantal graden laxiteit wordt vaak niet vermeld, ook staat er niet of het testen
wel in flexie én extensie verricht was en wat de laxiteit in beide standen was.
Daarnaast wordt er meestal bij alleen pijn of zwelling bij de UCL of bij het
vermoeden op laxiteit (zonder dit nader te omschrijven) al een
(proef)behandeling voor een skiduim ingezet zonder dit eerst nader te
onderzoeken.

Er zijn echter wel aanvullende onderzoeken mogelijk om de diagnose helder te
krijgen. Een röntgenfoto wordt bij elke verdenking gemaakt om een
avulsiefragment van de aanhechting van de UCL uit te sluiten. Soms worden er
stressfoto*s gemaakt ter differentiatie echter deze zijn wederom moeilijk te
interpreteren bij niet-coöperatieve patiënten en vaak ambigu in interpretatie
[7]. Een MRI kan als de gouden standaard gezien worden bij het aantonen van dit
letsel met een sensitiviteit en specificiteit van bijna 100% [8,9].
Echter ook dit onderzoek wordt in de kliniek weinig toegepast. Dit terwijl de
kosten van een MRI niet opwegen tegen een onnodig behandeltraject van soms
enkele maanden.

De behandeling van een skiduim wordt volgens het Nederlandse traumaprotocol
regio West [6] bepaald door de aan- of afwezigheid van instabiliteit.
Een conservatieve behandeling wordt toegepast bij een partiële ruptuur en/of
een niet- gedisloceerd avulsiefragment (< 1 mm). Er moet dan sprake zijn van
laxiteit < 30-35° in extensie, < 20° in flexie en/of wel vast eindpunt.
Patiënten krijgen 4-6 weken gipsimmobilisatie, gevolgd door periode van
handfysiotherapie.
Bij een complete ligamentaire ruptuur met/zonder een Stener laesie wordt er
gekozen voor een operatie. Het idee dat een operatie nodig is komt voort uit
het idee dat genezing van de pees niet op kan treden omdat er geen contact meer
is van de pees met de aanhechtingsplaats. Operatieve fixatie is een beproefde
methode welke een succespercentage van 90-96 % laat zien [5, 10]. De
nabehandeling omvat ook een periode van 4-6 weken gipsimmobilisatie waarna een
periode van handfysiotherapie volgt. Complicaties zijn zeldzaam maar omvatten
o.a. (passagère) neuropraxie van de n. radialis.
Er zijn ook enkele onderzoeken die aantonen dat deze patiënten met een
conservatieve behandeling een gelijke uitkomst hebben. Een studie met 40
patiënten toonde een succespercentage van 85%, de resterende patiënten met
aanhoudende klachten werden na een paar weken alsnog geopereerd en zij genazen
allen zonder restverschijnselen [11]. Bij een gemiddelde follow-up van 1-5 jaar
bleven deze resultaten hetzelfde. Een andere studie met 32 patiënten, met een
follow-up van minimaal 1 jaar, toonde een goed resultaat bij 94% van alle
patiënten met ligamentair UCL letsel met of zonder Stener laesie [12]. Alle
patiënten met een Stener laesie waren tevreden met de uitkomst, ook al had een
25% van de patiënten toch een lichte persisterende instabiliteit. De patiënten
met chronische klachten werden alsnog geopereerd maar daarbij was geen succes
te behalen. Als men deze getallen vergelijkt met het succespercentage van een
directe operatieve ingreep verschillen deze hier niet van.
De keuze voor operatie blijft echter tot op heden prevaleren omdat daar het
meeste onderzoek naar is gedaan.
Bij een gedisloceerd (>1 mm of malrotatie) en/of groot (>1/3) ossaal fragment
wordt ook een operatieve fixatie geadviseerd. Er zijn verschillende technieken
mogelijk, afhankelijk van de anatomie van de laesie. De resultaten lijken bij
alle operatieve technieken gelijk en succesvol herstel treedt, evenals bij de
puur ligamentaire letsels, bij 90-96 % van de gevallen op [5,10]. De ossale
skiduimen zullen in dit onderzoek buiten beschouwing worden gelaten omdat de
fysiologie van het genezingsproces bij ossale letsels anders is dan bij
ligamentaire letsels.

Tot op heden zijn er geen grotere, prospectieve en gerandomiseerde studies
beschikbaar
om te beoordelen of een conservatieve behandeling inderdaad even succesvol is
als een operatieve ingreep bij deze patiënten. Het primaire doel van deze
studie is daarom om te onderzoeken of een conservatieve behandeling bij een
instabiele ligamentaire skiduim gelijkwaardig is aan een operatieve
behandeling. Gezien er geen verschil is in het natraject of de hersteltijd bij
een operatieve ingreep, maar er wel meer complicaties kunnen optreden ,een
operatie een zwaardere belasting is voor de patiënt, en hogere kosten met zich
meebrengt, valt te overwegen om alle patiënten conservatief te behandelen.

Het secundaire doel van deze studie is om te onderzoeken of een
gestandaardiseerd nauwkeurig lichamelijk onderzoek en gebruik van aanvullend
onderzoek leidt tot een betere diagnostiek, wanneer dit gecorreleerd wordt aan
bevindingen op een MRI scan. Te denken valt aan het gebruik van Oberst
anaesthesie en het exact onderzoeken en noteren van het testen van de
stabiliteit bij elke patiënt met een pijnlijke duim. Hiermee zal enerzijds de
verwachting zijn dat er meer patiënten met een skiduim geïdentificeerd zullen
worden, en anderzijds dat dit een vermindering van de huidige overbehandeling
zal bewerkstelligen.

Primair: Onderzoeken of het geven van een conservatieve behandeling bij een
instabiele ligamentaire skiduim gelijk is aan een operatieve behandeling.
Secundair: Onderzoeken wat de sensitiviteit en specificiteit van
gestandaardiseerd nauwkeurig lichamelijk onderzoek is ten opzichte van de MRI
scan (referentietest).

Het diagnostische deel is een prospectief cohort onderzoek.
Voor het therapeutische deel wordt een gerandomiseerd onderzoek met
controlegroep (randomised controlled trial) verricht.

Patienten krijgen als behandeling een gipsimmobilisatie i.p.v. een operatie.

Wat betreft het diagnostische deel van de studie, zullen alle patiënten een
MRI ondergaan hetgeen op dit moment deel uitmaakt van de standaard work-up in
ons ziekenhuis.
Wat betreft het therapeutische deel van het onderzoek, zullen de patiënten die
loten voor een conservatieve behandeling, geen operatie ondergaan (tenzij zij
klachten houden na 14 weken). Het voordeel voor deze patiënten is dat zij dus
minder belast worden. Het risico op blijvend functieverlies van eventueel
uitstellen van de operatie bij patiënten met aanhoudende klachten is moeilijk
in te schatten, maar wordt klein geacht [12]. Patienten die loten voor operatie
krijgen de huidige standaard behandeling. De totale duur van de behandeling is
gelijk aan reguliere behandeling. Ook de controle na 14 weken is onderdeel uit
van de reguliere behandeling, alleen het extra controlemoment na 1 jaar vraagt
een additionele tijdsinvestering van de patiënt. De controles kosten voor de
patiënt ongeveer 15 minuten langer dan gebruikelijk, vanwege het uitgebreide
klinische onderzoek en het invullen van de vragenlijsten.