Fractionele Flow Reserve (FFR) geleide percutane coronaire interventie in combinatie met een behandeling met optimale medicatie versus uitsluitend een behandeling met optimale medicatie bij patiënten met vernauwingen van de kransslagaders van het hart

Bij patiënten met instabiele angina pectoris en acuut myocardinfarct hebben
gerandomiseerde studies aangetoond dat er aanzienlijke voordelen zijn van
percutane coronaire angioplastiek (PCI), met inbegrip van preventie van
myocardinfarct en lagere sterfte rate. In patiënten met stabiele coronaire
hartziekte is van PCI aangetoond dat het de symptomen van angina pectoris doet
afnemen en de kwaliteit van leven verbetert. Echter, bij deze patiënten heeft
PCI niet altijd bewezen klinische uitkomsten zoals dood en niet-fataal
myocardinfarct te verbeteren.
De COURAGE studie, een gerandomiseerde trial waarin PCI plus een optimale
medicamenteuze behandeling met een optimale medicamenteuze behandeling alleen
is vergeleken, toonde geen verschil in het primaire eindpunt van dood en
myocardinfarct. Deze studie heeft in een gevoel van onzekerheid over de
optimale behandeling van patiënten met stabiele angina pectoris geresulteerd.
De COURAGE studie is zwaar bekritiseerd voor een aantal redenen, waarvan de
belangrijkste het zeer geringe aantal patiënten is dat uiteindelijk in de
studie opgenomen werd ten opzichte van het aantal gescreende patiënten.
Bovendien is in de Courage studie bij de meeste patiënten een niet-invasieve
stress test uitgevoerd vóór binnenkomst in het catheterisatie laboratorium,
terwijl uit een recente evaluatie is gebleken dat, in de alledaagse praktijk
slechts 45% van de patiënten ooit een stress test voorafgaand aan PCI heeft
ondergaan. Dit heeft de bezorgdheid over de toepasbaarheid van deze resultaten
voor alle patienten doen toenemen, omdat er sprake is van een potentiële
selectie bias in de richting van laag risico patiënten.

Uit een verkennende analyse van klinische resultaten bij patiënten die seriele
myocard perfusie scintigrafie ondergingen in de COURAGE studie is gebleken dat,
ongeacht welke behandeling, (1) het risico van overlijden of MI in verhouding
stond tot de omvang van de resterende ischemie, en (2) dat 5% vermindering van
de ischemie (ongeacht de behandeling) in verband werd gebracht met een
significante vermindering van het risico op overlijden of hartinfarct. Net als
vele andere wetenschappelijke studiegegevens, ondersteunt dit het idee dat
revascularisatie effectief bij lesies die verantwoordelijk zijn voor
myocard-ischemie, maar dat lesies die geen verband houden met ischemie beter
niet mechanisch gerevasculariseerd kunnen worden.

De beoordeling van de hemodynamische betekenis van coronaire atherosclerose
wordt vaak non-invasief uitgevoerd met inspannings-ECG, stress echocardiografie
en myocard perfusie scans. Echter, deze tests niet altijd beschikbaar zijn op
het moment van de catheterisatie. Bovendien wordt algemeen erkend dat
niet-invasieve stress tests zeer betrouwbaar zijn bij patiënten met
eenvatslijden en een normale linker ventrikel functie, maar dat hun nut in het
begeleiden van de noodzaak voor revascularisatie zeer beperkt is bij patiënten
met meerdere vernauwingen en ook in vele andere klinische en anatomische
subsets.

Fractionele flow reserve (FFR) is ontwikkeld en gevalideerd als een
alternatief voor niet-invasieve testing. FFR is meer accuraat in matig ernstige
vernauwingen, de ruimtelijke resolutie is onovertroffen en de informatie is
direct beschikbaar in het catheterisatie laboratorium. Hierdoor kan de
interventie-cardioloog accuraat beslissen, voor iedere individuele vernauwing,
over de noodzaak van stentplaatsing. Robuuste klinische uitkomst gegevens tonen
aan dat de betrouwbaarheid van FFR groot is: dit kan worden samengevat door te
zeggen dat wanneer de FFR van een bepaalde stenose groter is dan 0,80 er geen
revascularisatie nodig is, terwijl als de FFR lager is dan deze drempel,
revascularisatie ten minste moet worden overwogen. De FAME studie, uitgevoerd
bij patiënten met meervatslijden, toonde aan dat een strategie van het alleen
stenten van ischemische stenoses, en het niet stenten van non-ischemische
stenoses (zoals beoordeeld door de fractionele flow reserve [FFR] metingen) is
geassocieerd met significant minder doden en / of myocardinfarct dan een
strategie van het stenten van alle angiografisch zichtbare stenoses. Deze
gegevens versterken het concept van de functionele (in plaats van anatomisch)
complete revascularisatie.

In de Courage studie, net als in de recente BARI 2D-trial, is het zeer
waarschijnlijk dat niet-ischemische vernauwingen, die beter niet gestent hadden
kunnen worden, gestent zijn. Dit zou de afwezigheid van verschil kunnen
verklaren tussen de groep behandeld met PCI-plus OMT en de groep behandeld met
OMT alleen. Desondanks zijn de conclusies van deze studies gegeneraliseerd naar
alle patiënten met stabiel coronarialijden en hebben geleid tot de algemene
mening dat bij deze patiënten een medicamenteuze behandeling zonder invasieve
benadering is een goed alternatief is voor PCI met stentplaatsing.

Het globale doel van het FAME II-onderzoek is de klinische resultaten, de
veiligheid en de kosteneffectiviteit te vergelijken van FFR-geleide PCI plus
optimale medicamenteuze behandeling (OMB) versus uitsluitend OMB bij patienten
met stabiel coronarialijden en bij wie zowel PCI als medicamenteuze behandeling
kan worden overwogen op basis van de thans bestaande wetenschappelijke
bevindingen.

Het FAME II-onderzoek is een prospectief, multicenter, multinationaal,
gerandomiseerd klinisch onderzoek met een 'all-comers' design.
Alle opeenvolgende patienten met een stabiele klinische aandoening en door
angiogarfie bepaald, een-, twee-, of drie-takslijden die geschikt zijn voor
PCI, dienen te worden gescreened en in overweging genomen te worden voor
deelname aan het onderzoek. Patiemten zijn geschikt voor Cohort A
(randomisatie) indien ten minste een van de aangeduide stensoses hemodynamisch
significant is zoals gedefinieerd door een FFR-waarde van minder dan of gelijk
aan 0.80.
Men verwacht dat bij ongeveer 20% van de patienten (Cohort B) geen enkele
stenose hemodynamisch significant zal zijn. die patienten zullen worden
behandeld volgens de plaatselijke gebruiken (optimale medicamenteuze therapie
wordt aangeraden). Een maximum van 200 patienten zal willekeurig worden
geselecteerd uit cohort B voor follow-up gedurende het onderzoek. Deze
randomisatie zal aanvankelijk 1:1 plaatsvinden, maar kan overgaan in 1:2 of 1:3
indien men merkt dat het aantal van 200 patienten te snel zal worden bereikt.
Cohort A zal 1632 patienten includeren. Er zullen ongeveer 30 centra in de VS
en in Europa deelnemen.
Een onafhankelijke critical events commitee (CEC) zal alle klinsiche eindpunten
in cohort A en B beoordelen.
Er is een onafhankelijke data safety monitoring board ingesteld.
Per amendement worden de patiënten uit groep B die naar "no follow-up"
gerandomiseerd zijn alsnog gevraagd voor follow-up na 1, 2 en 5 jaar

Alle geindiceerde vernauwingen zullen worden gemeten met FFR. Indien randomisatie naar optimale medicamenteuze behandeling (OMB) alleen, worden geen vernauwingen gestent (ongeacht de FFR waarde). Indien de patient wordt gerandomiseerd naar the PCI+OMB, worden allen de vernauwingen met een FFR < 0.80 gestent.

Geen additioneel risico voor de patient.
De additionele belasting bestaat voor de patient uit polikliniekbezoeken met
ecg, anamnese en invullen vragenlijst en telefonische follow-up.