Kraanwater versus chloorhexidine
incidentie van secundaire wondinfectie na het reinigen van wonden

In de medische setting bestaan meerdere manieren om wonden te desinfecteren om
de kans op infectie te minimaliseren. Wonden kunnen behandeld worden met
jodium, of gespoeld worden met NaCl, chloorhexidine of kraanwater.
Wonden zijn een belangrijke reden voor het bezoeken van de SEH. In de Verenigde
Staten bestaat 7-8% van het SEH-bezoek uit wondbehandeling. Op de SEH van het
Hagaziekenhuis worden gemiddeld ruim 6 patiënten per dag met een wond gezien.
De incidentie van infecties bij deze wonden loopt bij gecontamineerde wonden op
tot 20%. (1) Bij wonden in het algemeen ligt dit percentage op 4,5-6,3%. (2)
Op de SEH van het Hagaziekenhuis is het gebruikelijk wonden, eventueel alvorens
zij gehecht of geplakt worden, te desinfecteren met chloorhexidine. Er zijn
echter aanwijzingen dat chloorhexidine de wondgenezing compliceert door het
aantasten van voor genezing noodzakelijke cellen. Tevens is chloorhexidine duur
in gebruik, 6 euro per liter. (3) Een fles chloorhexidine mag na opening nog 24
uur gebruikt worden.
Jodium is geen optie als alternatief doordat het de wondgenezing compliceert
door het aantasten van de voor genezing noodzakelijke neutrofiele leukocyten.
(1)
Een alternatief voor chloorhexidine voor het reinigen van wonden zou kraanwater
kunnen zijn, dat gemakkelijk toepasbaar en tevens goedkoper is. Kraanwater kost
0,00121 - 0,00210 euro per liter.(4) Kraanwater wordt thans in veel
ziekenhuizen, waaronder het Erasmus MC, reeds gebruikt als spoelmiddel.
Er zijn vele studies gedaan naar het gebruik van kraanwater op de uitkomst van
infectie waaruit blijkt dat kraanwater een veilig alternatief voor jodium en
fysiologisch zout is. Chandra Bansal (5) vond bij kinderen die voor hechten
behandeld waren met kraanwater of fysiologisch zout geen significant verschil
in wondinfectie (RR 1.07, 95% CI 0.43 to 2.64; P = 0.88)
Fernandez et al concludeert in een systematische review (6) dat kraanwater in
vergelijking met fysiologisch zout geen bewezen verhoogde kans op infectie
geeft en mogelijk de kans op infectie zelfs verlaagt (RR 0.55, CI 0.31 to
0.97).
Cochrane bevat *Comparison of tap water with normal saline*, deze review
beslaat 3 trials (Angeras 1992; Godinez 2002; Moscati 2007) die hechtwonden
bestudeerden. Er bleek een significante reductie van het aantal wondinfecties
in de groep wonden die met kraanwater schoongemaakt werd (RR 0.63, 95% CI 0.40
to 0.99; P = 0.05).
Er zijn echter geen vergelijkende studies te vinden die de uitkomst van
desinfectie met chloorhexidine met die van kraanwater vergelijken. Ook is geen
onderbouwing gevonden voor het gebruik van chloorhexidine. Hiervoor is gezocht
op PubMed, UptoDate en in The Cochrane Library.

Is er verschil in incidentie van secundaire wondinfecties nadat zij zijn
gereinigd met kraanwater dan wel chloorhexidine?
Hypothese: Na gebruik van kraanwater bij het reinigen van wonden is er geen
verschil in de incidentie van secundaire infectie dan na reinigen met
chloorhexidine.

Deelvragen:
Hebben patiënten een voorkeur voor reiniging met kraanwater dan wel
chloorhexidine?
Is er verschil in wondgenezing na reiniging met chloorhexidine dan wel
kraanwater?
Is er verschil in de beleving van pijn tijdens het schoonmaken van de wond?

De patiënten worden na inschrijving op de SEH tijdens triage door de
verpleegkundige gevraagd of zij willen meedoen aan het onderzoek en krijgen
hierover schriftelijke informatie aangereikt. Zij kunnen de wachttijd gebruiken
deze informatie door te nemen en al dan niet toestemming te verlenen. Indien
een patiënt geen toestemming geeft, wordt deze patiënt behandeld volgens het
gebruikelijke wondprotocol, zoals dat door de heelkunde gehanteerd wordt. Dat
betekent dat deze patiënten gedesinfecteerd worden met chloorhexidine. Als de
patiënt wel toestemming geeft, wordt de wond op de volgens de blokrandomisatie
vastgestelde wijze gereinigd, alvorens gehecht of geplakt te worden. In het
geval van hechten wordt de wond zoals gebruikelijk vooraf verdoofd met 1%
lidocaïne. De wond wordt in alle gevallen gehecht met het dragen van
niet-steriele handschoenen en een steriele wegwerp hechtset.
Vervolgens wordt met de patiënt een afspraak gemaakt om de eventuele hechtingen
te verwijderen en de wond te laten controleren op infectie. Dit zal in de
meeste gevallen 7 dagen na het hechten van de wond zijn. Afhankelijk van de
beschikbaarheid van onderzoeker en patiënt kan dit variëren van 6 tot 8 dagen
na hechting afhankelijk van de lokalisatie van de wond. De patiënt krijgt de
informatiebrief mee met daarop de gegevens van de onderzoeker, om te kunnen
bereiken bij vragen of twijfel over infectie. Bij infectie kan de patiënt de
onderzoeker bereiken om de afspraak te vervroegen. De huisarts wordt door de
onderzoeker gebeld en geïnformeerd over deelname.
7 dagen na hechting zal de onderzoeker in een daarvoor ingerichte ruimte op de
SEH de eventuele hechtingen verwijderen en de wond op tekenen van infectie
controleren. De onderzoeker is daarbij blind voor de behandeling die de patiënt
voorafgaand aan het hechten heeft gekregen. De onderzoeker zal uit het medisch
dossier van de desbetreffende deelnemende patiënt gegevens halen over de wond,
namelijk de tijd van oplopen tot hechten, en het soort letsel. De patiënt zal
naar de ervaren pijn gevraagd worden in de vorm van een pijnscore. De patiënt
dient een cijfer te geven van 1-10 waarbij 1 geen pijn aangeeft en 10 de
hevigste pijn ooit. Dit zal aan de patiënt worden uitgelegd. De onderzoeker
noteert het cijfer op de checklist. Er wordt genoteerd of de wondranden
aanliggen. Tevens wordt de patiënt gevraagd of deze een voorkeur had voor de
behandeling met chloorhexidine of kraanwater. Deze gegevens worden op een
daarvoor ontworpen checklist genoteerd. Tevens wordt er een foto van de wond
gemaakt die bekeken wordt door A.E. Hoek, opdat zij een second opinion kan
uitspreken. Als er sprake is van een discrepantie tussen de 1e beoordeling door
de onderzoeker en de beoordeling van een foto door A.E. Hoek, zal een derde
arts gevraagd worden naar een doorslaggevende mening. De derde arts zal de
dienstdoende SEH-arts zijn. Indien de dienstdoende SEH-arts van mening is dat
er sprake is van infectie en er alsnog antibiotica dienen worden
voorgeschreven, zal de patiënt onmiddellijk telefonisch benaderd worden.
Bij sprake van infectie zal een recept voor antibiotica door een arts laten
voorgeschreven worden. De patiënt zal verder volgens het wondprotocol van de
heelkunde worden behandeld en op de polikliniek worden gecontroleerd.

Bij de wondcontrole zal gevraagd worden of er eerder in de week na behandeling
sprake is geweest van tekenen van infectie, waarvoor de patiënt eventueel door
de huisarts gezien en behandeld is. In dat geval wordt de patiënt om
toestemming gevraagd hierover bij de huisarts gegevens op te vragen.

Infectie is het zich na besmetting handhaven en vermenigvuldigen in weefsels
van ziekteverwekkende parasieten, schimmels, bacteriën of virussen, waardoor
plaatselijke ontsteking of ziekte van het gehele organisme wordt veroorzaakt.
De in deze studie te verwachten infectie is de lokale vorm: in omvang beperkte
infectie en de daaruit volgende plaatselijke ontsteking. (8)

Bij het beoordelen van de wond wordt er gelet op de 5 kenmerken van infectie:
Tumor ofwel zwelling
Rubor ofwel roodheid
Dolor ofwel pijn
Calor ofwel warmte
Functio laesa ofwel functieverlies indien van toepassing
Pus of abcesvorming

Bij het beoordelen van de wond, wordt deze in één van de volgende 4 groepen
ingedeeld:
0 = Geen tekenen van inflammatie.
1 = De wond vertoont kenmerken van inflammatie binnen de fysiologische grenzen
van normale genezing: roodheid < 4mm van de wondrand (5), zwelling binnen de
fysiologische roodheid, pijn niet toegenomen ten opzichte van pijn bij
presentatie, warmte niet buiten fysiologische roodheid, functio laesa niet
toegenomen ten opzichte van presentatie, in welke combinatie dan ook, en
behoeft derhalve geen behandeling.
2 = De wond toont tekenen van infectie roodheid > 4mm van de wondrand (5),
zwelling buiten de fysiologische roodheid, pijn wel toegenomen ten opzichte van
pijn bij presentatie, warmte wel buiten fysiologische roodheid, functio laesa
wel toegenomen ten opzichte van presentatie, en behoeft behandeling. Één
kenmerk of een combinatie van meerdere wordt als infectie beschouwd.
3 = De wond heeft pus- of abcesvorming en behoeft behandeling.
De groepen 2 en 3 zullen in de studie als secundaire infectie beoordeeld
worden.

In plaats van wondreiniging met een chloorhexidine oplossing, zal de wond gespoeld worden met kraanwater.

Belasting is minimaal en bestaat uit een controle afspraak in het ziekenhuis
ter verwijdering van de hechtingen en/of inspectie van de wond.