Inuline - een voedingsvezel tegen maagzuur remmer geinduceerde hypomagnesemie?

Maagzuurremmers van het type proton pump inhibitors (PPI*s) worden door
miljoenen patiënten gebruikt. Zij vormen de onderhoudstherapie voor
verschillende maagzuur gerelateerde ziektes zoals GERD, peptic ulcers en H.
Pylori eradicatie. PPIs zijn veilig maar sinds 2006 komen met een stijgende
frequentie gevallen van symptomatische hypomagnesemie door PPI gebruik voor.
Hetgeen heeft ertoe geleid dat er in de kliniek kritischer naar het gebruik van
maagzuur remmers wordt gekeken. De kennis over epidemiologie en de factoren die
aan PPI geinduceerde hypomagnesemie (PPIH) bijdragen groeit. Gegevens uit een
gaande studie laat zien dat de prevalentie van hypomagnesemie in PPI-gebruikers
12% bedraagd. Dit is een aanzienlijke proportie van patiënten die mogelijk
verhoogde risico*s lopen. Tevens is aangetoond dat polymorphismen in de
magnesium transporter TRPM6 (transient receptor potential 6) de kans op
hypomagnesemie met een factor 4 verhogen. Er wordt geanticipeerd dat PPIH door
intestinale malabsoptie van magnesium ontstaat. Het exacte moleculaire
mechanisme is tot heden niet bekend. Er wordt aangenomen dat een verhoging van
de pH in het colon ervoor zorgt dat Mg2+ nog maar in onvoldoende mate door het
lichaam wordt opgenomen. Magnesium transport via het TRPM6 kanaal is
afhankelijk van protonen. Indien de pH door PPIs in het colon stijgt
veroorzaakt dit enerzijds een reductie in TRPM6 gemedieerd Mg2+ transport en
anderzijds verlaagt dit ook de fractie van niet gebonden Mg2+ dat beschikbaar
is voor dit transport.
Uit klinisch perspectief bestaan er geen goede protocollen om PPI geïnduceerde
hypomagnesemie te voorkomen of te behandelen. Niet iedere hypomagnesemie door
PPI's is symptomatisch, of veelal wordt een hypomagnesemie niet gededecteerd
(omdat magnesium niet standaard wordt bepaald in de kliniek) of diffuse
symptomen worden niet toegeschreven aan PPI gebruik en de hypomagnesemie.
De orale suppletie met magnesium levert in een PPIH vaak niet het gewenste
resultaat op omdat de intestinale opname belemmerd is. Hoge orale dosis van
magnesium resulteert vaak in een osmotische diaree en daardoor in extra verlies
van magnesium. Het stoppen van de PPI normaliseert de magnesium spiegel binnen
een week, maar laat de patiënt vaak achter met een onvoldoende zuurremming of
met ongewenste bijwerkingen door de alternatieve medicatie (bij voorbeeld door
het gebruik van histamine-2 receptor antagonisten). Een interventie zou
idealiter erop moeten doelen de intestinale opname onder PPI gebruik te
verbeteren zonder extra risico*s voor de patiënt te betekenen. Er is aangetoond
dat inuline vezels (uit witlof geextraheerd) de magnesium en calcium opname
kunnen verbeteren (in diverse knaagdiermodellen en mensen). Het gewenste effect
komt voort uit het feit dat inuline vezels door zuur producerende bacteriën
gefermenteerd kan worden. Deze bacteriën behoren tot de normale darmflora van
de mens (bifidogene bacteriën). Bij dit fermentatieproces ontstaan vetzuren die
in het darmlumen worden afgegeven en de fractie geïoniseerd magnesium verhogen.
In een proof-of-principle patiënt met een PPIH is aangetoond dat inuline in
staat de magnesium balans dusdanig te verbeteren dat er geen sprake is van
hypomagnesemie (serum Mg2+ 0.85 mmol/L). Deze data suggereert dat inuline ook
voor andere patiënten mogelijk een goede toevoeging aan het dieet is om PPIH te
vorkomen. Inuline vezels zijn een natuurlijk plantaardig product en worden op
grote schaal gewonnen uit witlof wortels (20% inuline gehalte). Inuline is
inert en wordt niet door enzymen van de dunne darm afgebroken, maar uitsluitent
door de darmflora in het colon. De gebruik van inuline in voedsel en als
suppletie is erg veilig ( U.S. Food and Drug Administration GRAS notice no.
118). Bijwerkingen hangen af van de dosis en kunnen onder andere winderigheid,
gerommel in de darmen of diarree zijn.

Het doel van dit onderzoek is te achterhalen of inuline in gebruikers van
maagzuurremmers met een hypomagnesemie een voordelig effect op te magnesium
balans heeft zodat de hypomagnesemie kan worden verholpen.

Dit is een observationele studie. Tijdens de de totale duur van 57 dagen worden
de magnesium spiegels van PPI gebruikers gevolgd. Daarvoor worden er trials van
14 dagen gedaan, met of zonder inuline. Dit resulteerd in 4 individuele n=1
trials. De medicatie wordt niet aangepas1. (vergelijk figuren 1a+b).

De belasting voor de patient komt foort uit het feit dat deze op bepaalde
tijdstippen moet langskomen voor de bloedprik en het afgeven van de urine
monsters. Tevens kaan bij de venapunctie een klein hematoom ontstaan dat naar
verloop van tijd van zelf zal verdwijnen. Naar inschatting van de onderzoekers
zijn die risico's verbonden aan dit onderzoek laag tot minimaal. Inuline is een
veilige voedingvezel en zal in de gebruikte dosis weinig klachten geven. Mede
het innemen samen met de maaltijden zal voordleig zijn om bijwerkingen te
voorkomen.