De invloed van peroperatieve dobutamine infusie op de doorbloeding van de DIEP-lap

Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In 2008
bedroeg het aantal nieuwe gevallen (incidentie) van een invasieve vorm van
borstkanker 1,56 per 1.000 vrouwen (absoluut 13.005 nieuwe gevallen), in 2009
waren dit er al 13.177 [BRON: NATIONAAL KOMPAS].

Naarmate het percentage van borstkanker helaas toeneemt, neemt ook het aantal
vrouwen die een borstreconstructie willen toe. De wensen, technieken en
inzichten blijven aan verandering onderhevig en onderzoek is dan geïndiceerd.
Het percentage borstreconstructie met eigen weefsel in de vorm van een DIEP-lap
neemt toe door het natuurlijke, soepele resultaat maar ook door de negatieve
publicaties over siliconen met als gevolg de afkeer hier tegen.

Bij de DIEP-lap is de doorbloeding in de microanastomose het meest cruciaal om
de vrije lap te doen overleven. Uit voorgaande studies lijkt dobutamine de
doorbloeding te verhogen. Dit is niet alleen gunstig voor het weefsel maar zou
ook de vaten beter zichtbaar maken tijdens het aanleggen van de
micro-anastomose. Deze data komt echter voort uit cardiologische, dier- of
kleine, niet gerandomiseerde/gecontroleerde studies. Dobutamine wordt nu
standaard gegeven bij DIEP-lap operaties. Met een gerandomiseerde,
placebo-gecontrolleerde pilot studie willen we uitzoeken of dobutamine
daadwerkelijk de doorbloeding verhoogt of dat het geen effect heeft en niet
langer onnodig gegeven hoeft te worden.

Primaire doel: Onderzoeken met behulp van een prospectief gerandomiseerd
placebo-gecontroleerd onderzoek of intraveneuze infusie van dobutamine enkel
gedurende de operatie of tot 18uur na de operatie, bij vrouwen die een
borstreconstructie door middel van een DIEP-lap ondergaan, de doorbloeding in
de microanastomose verhoogt en de mate van postoperatieve vetnecrose verlaagt
in vergelijking met NaCl 0.9% infusie, gemeten met Laser Doppler voor de
doorbloeding en met echografie voor de vetnecrose.

Een dubbel-blind, gerandomiseerd, placebo-gecontroleerde pilot studie met een
onderzoeksperiode van minimaal 1 jaar. De controle groep heeft dezelfde
karakteristieken als de interventie groepen en zal de placebo oplossing krijgen
of dezelfde tijd als het onderzoeksmedicijn wordt gegeven aan de interventie
groepen.

In geval van ernstige hypotensie (<80mmHg systemische bloeddruk) die niet
gecorrigeerd kan worden met behulp van vochtinfusie en niet gerelateerd is aan
de anesthesie dosis, wordt in eerste instantie gebruikt gemaakt van de escape
medicatie (ephedrine). Indien dit niet werkt in de placebo groep mag dobutamine
gegeven worden. Deze patiënten blijven geïncludeerd vanwege de
intention-to-treat analyse om het effect van de interventie in de praktijk in
te schatten. Indien in de interventie groep ondanks de dobutamine en eventuele
ephedrine een aanhoudende lage tensie optreedt kan in overleg met de
anesthesist besloten worden tot het geven van phenylephrine of noradrenaline.

1. Dobutamine 5microgram/kg/min peroperatief, 18uur postoperatief 0.9% NaCl infusie 2. Dobtuamine 5microgram/kg/min tot en met 18uur postoperatief 3. 0.9% NaCl infusie zowel per- als 18uur postoperatief Een interventie groep zal peroperatief via een continue infuus intraveneus dobutamine toegediend krijgen in een dosering van 5 microgram/kg/min, terwijl de andere interventie groep dobutamine 5microgram/kg/min tot en met 18uur post-operatief zal krijgen. Dobutamine is een catecholamine dat de >1-, >2- en >-adrenerge receptoren kan stimuleren. Deze gecombineerde >1- en >1-receptor stimulatie leidt tot een inotropisch effect, terwijl >2-receptor stimulatie leidt tot perifere vasodilatatie. . De placebo groep ontvangt geen dobutamine, maar NaCl 0.9% op hetzelfde moment. In de uren post-operatief dat een van de interventie groepen dobtuamine krijgt toegediend, krijgen de andere groepen placebo toediening. Voor alle groepen zal er dus op dezelfde tijdstippen medicatie toediening zijn om blindering te handhaven. De medicatie voorbereiding en distributie wordt geregeld door de klinisch farmacoloog. Met behulp van de Laser Doppler wordt de doorbloeding gemeten. Dit gebeurt tijdens de operatie op vaste momenten (bij het vrij prepareren van de arterie in de lies, voor de micro anastomose, tijdens het aanleggen van de micro anastomose, na de micro anastomose en aan het eind van de operatie). Postoperatief wordt de doorbloeding met laser doppler gemeten om 18.00uur 's avonds, 00.00uur 's avonds, 8.00uur 's ochtends (op deze 3 tijdstippen bevinden patiënten zich op de IC, alwaar de meting uitgevoerd kan worden door het verpleegkundig personeel en genoteerd op de onderzoeksstatus van patiënte).

De potentiële waarde van dit onderzoek - namelijk het verhogen het
succespercentage van reconstructie met vrije lappen - staat in verhouding tot
de potentiële risico's en lasten voor de patiënt. Het potentiële risico is met
name gerelateerd aan het gebruik van dobutamine waaronder een verhoogde
hartfrequentie, verhoogde bloeddruk, supraventriculaire extrasystole,
ventriculaire tachycardie, pijn op de borst, bronchospasme en dyspneu.

Het meest gevreesde risico van de DIEP-lap operatie is falen van de vrije lap
als gevolg van problemen met de anastomose. Aangezien wordt gedacht dat
dobutamine de doorbloeding in de anastomose verhoogt zal het makkelijk zijn om
de anastomose te maken én wordt dus indirect maar ook direct de succeskans
verhoogd. Dit staat zeker in verhouding tot de risico's die zich beperken tot
het reeds binnen de cardiologie geregistreerde medicijn dobutamine met een
bekende vasodilatoire werking.

Concluderend: De theoretische werking van dobutamine zou moeten leiden tot het
gewenst effect, alleen dit dient binnen deze specifieke onderzoekspopulatie en
operatie aangetoond te worden.