Een gerandomiseerd onderzoek naar verhoogde efficiëntie van preventie van contrastnefropathie
De Kompas studie

Contrastnefropathie (CIN) kan optreden na toediening van jodiumhoudend
contrastvloeistof ten behoeve van het maken van een CT-scan. Na het ontstaan
van CIN herstelt de nierfunctie in vrijwel alle gevallen binnen twee maanden.
De CBO richtlijn adviseert om patiënten met een verhoogd risico op het ontstaan
van CIN (geschatte nierfunctie (eGFR) < 45 ml/min OF eGFR 45-60 ml/min in
combinatie met comorbiditeit) 3-12 uur voor en 3-12 uur na het onderzoek te
behandelen met 1000 ml 0.9% natriumchloride (NaCl) per infuus. De kans op
contrastnefropathie en blijvende nierschade is zeer klein in de groep patiënten
met een milde nierinsufficiëntie (geschatte nierfunctie 30-60 ml/min). Echter,
voor de preventieve hydratie worden deze patiënten wanneer zijn een CT-scan
ondergaan één tot drie dagen opgenomen. De uitvoering van de CBO richtlijn
wordt in klinieken dan ook ervaren als omslachtig en is zeer kostbaar (in
Nederland jaarlijkse kosten: 25.9-39.0 miljoen Euro). Eerder is een
gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd waaruit bleek dat een één uur durende
prehydratie met natriumbicarbonaat non-inferieur is aan pre- en posthydratie
met NaCl bij patienten met een indicatie voor preventieve hydratie volgens de
CBO richtlijn.

In de populatie met een milde nierinsufficiëntie, (eGFR 30-60 ml/min) is de
kans op CIN tussen de 0 en 2% wanneer preventieve hydratie wordt toegepast.
Patiënten met een eGFR 30-60 ml/min vormen de grootste groep patiënten met een
indicatie voor preventieve hydratie terwijl zij een zeer kleine kans hebben op
het ontstaan van CIN en nog vele malen kleinere kans op het ontstaan van
complicaties van CIN zoals dialyse of blijvend nierfunctieverlies. Er wordt dan
ook al geruime tijd discussie gevoerd door Nederlandse Internist-nefrologen
over de identificatiestelling voor pre- en posthydratie, zoals ook te lezen was
in het blad Medisch Contact. Wanneer de indicatiestelling voor preventieve
hydratie verlaagd zou kunnen worden naar een eGFR <30 ml/min dan zou dit voor
ongeveer 70% besparingen van gezondheidszorgkosten voor preventie hydratie
kunnen zorgen.

Doel van het onderzoek is analyseren of de huidige grenswaarde voor de
indicatie voor preventieve hydratie veilig verschoven kan worden van eGFR < 45
of eGFR 45-60 ml/min bij meer risicofactoren naar eGFR < 30 ml/min ongeacht de
aanwezigheid van risicofactoren.

De studie is opgezet als een prospectief non-inferiority multicenter
gerandomiseerd onderzoek.

Randomisatie Van alle patiënten die een CT-scan ondergaan wordt van tevoren op de polikliniek het creatinine en daarmee de eGFR bepaald. Deze eGFR-waarde wordt gebruikt bij het screenen voor patiënten op geschiktheid voor inclusie. Patiënten worden geïncludeerd nadat de studie is uitgelegd aan de patiënt en de toestemmingsverklaring door hem of haar is ondertekend. De geïncludeerde patiënten worden na computer gestuurde randomisatie verdeeld over twee studie armen: > Groep 1: Prehydratie met 250 ml 1.4% natriumbicarbonaat 1 uur voor CT-scan; > Groep 2: Geen hydratie ter preventie van contrastnefropathie. Daarnaast wordt alle patiënten conform de CBO-richtlijn geadviseerd de dag van de CT-scan voldoende te drinken.

De belasting voor de patiënt is gering. Voorafgaand aan de CT-scan wordt in de
standaard dagelijkse zorg de nierfunctie bepaald. Nu wordt daarnaast
voorafgaande aan de CT-scan een extra buis bloed afgenomen. Daarnaast wordt er
4-6 uur en 3 en 7-10 dagen na de CT-scan bloed afgenomen. Indien mogelijk
worden zoveel mogelijk bloedmonsters via de voor de CT-scan ingebrachte Venflon
afgenomen, om het aantal venapuncties te reduceren. Deze wordt uiteraard wel
verwijderd voor ontslag. Daarnaast wordt voor en direct na de CT-scan om een
portie urine gevraagd.
De CBO richtlijn raadt aan om bij alle patienten met een indicatie tot hydratie
na 3 dagen de nierfunctie te controleren. Dat gebeurt nu ook, alleen
gecombineerd met de afname van studiemateriaal. Daarnaast wordt bij patiënten
met CIN de nierfunctie na 2 maanden nogmaals gecontroleerd om vast te stellen
of de nierfunctie inmiddels hersteld is. Deelname aan onderzoek resulteert voor
de meeste patiënten in één en voor patiënten met CIN in twee extra
ziekenhuisbezoeken. De patiënt heeft waarschijnlijk zelf voordeel aan deze
strikte controle van nierfunctie.