Training-geinduceerd herstel van visuele velden in de vroege fase na beroerte - een pilot studie

Onze samenleving doet een sterk beroep op onze visuele vermogens. Visuele
velddefecten, in het bijzonder
hemianopsie, hebben daardoor vaak verstrekkende gevolgen voor het dagelijkse
leven van een patiënt met
hemianopsie: lezen gaat moeizaam of is onmogelijk, meestal mag er geen auto
meer worden gereden, het
behouden van een baan kan problematisch zijn, de weg vinden is lastig. Ook
eenvoudigere taken zoals het
detecteren en vermijden van obstakels, het vinden van objecten, TV kijken etc.
zijn vaak verstoord of onmogelijk.
Het uiteindelijke doel van training is een zodanige afname van het defect, dat
vermindering van afhankelijkheid van
familie, vrienden en samenleving optreedt. Helaas levert de training niet bij
iedere patiënt dezelfde baten op.
Eerder uitgevoerd onderzoek wijst op het bestaan van een drempel in
defectafname, waarboven significante
transfer naar niet getrainde taken kunnen worden geobserveerd: pas als afname
groot genoeg is, is het herwonnen
vermogen algemeen inzetbaar. Dit betreft ruwweg een derde van de getrainde
chronische patiënten. Mogelijk is
deze fractie groter naarmate de training vroeger na het CVA wordt aangeboden.
Wij onderzoeken in hoeverre
defectreductie overeenkomt met vermindering van problemen in het dagelijkse
leven door samen met de patiënt
enkele realistische en persoonlijke doelen te stellen (*Goal Attainment
Scaling* of GAS).
De training -mits aantoonbaar effectief- zal direct kunnen worden
geïmplementeerd in revalidatie-instellingen en -
afdelingen. Met RC De Hoogstraat zijn daarvoor afspraken gemaakt.

In deze studie bestuderen we trainingseffecten in patiënten die in de vroege
CVA-fase (<6 weken na CVA) worden getraind. Dit dient de volgende doelen:

1. bepaling van de effecten van training in de vroege fase van beroerte.
2. Bepaling van kwaliteit van leven van getrainde CVA patiënten met visuele
velddefecten. Training leidt bij ± 80% van de patiënten tot afname van het
defect, zowel in omvang als in ernst. Onze eerdere studies met chronische
patiënt groepen wijzen op verbeteringen in visuele en visueel gestuurde taken
nadat een drempel in defect reductie is behaald.
3. Ons design, waarin patiënten perfect gematchte controles van zichzelf zijn,
brengt de studie naar een optimaal niveau van *evidence-based* onderzoek.
Placebo-controlled clinical trials zijn in dit soort trainingen onmogelijk
omdat de patiënt via een oogbeweging kan achterhalen of een sham-training, dan
wel een echte training wordt gegeven.

De training bestaat uit detectie van eccentriciteit geschaalde punt stimuli in
het defect grenzend aan het intacte veld.
We meten subjectieve en objectieve maten van visuele performance voor en na een
periode met training (T) én voor en na een periode
zonder training (NT).
Het studie-design varieert de factor 'training volgorde' (T-NT / NT-T). Dit
design beantwoordt de vragen naar het effect van de training (T), vergeleken
met spontaan herstel (NT).
Patiënten worden in één kwadrant van hun defect getraind, terwijl het andere
kwadrant ongemoeid blijft. In een 2e periode wordt deze volgorde omgedraaid en
wordt het andere kwadrant getraind.
Dit betekent dat we per patient in het ene kwadrant de T-NT volgorde aanhouden
en in het andere kwadrant de NT-T volgorde.
Welk kwadrant (boven of onder) eerst getraind wordt wordt random toegewezen.
Dit trainingsparadigma is ontworpen om een onderscheid te kunnen maken tussen
spontaan herstel en training effecten.

Patiënten trainen thuis minstens 1 uur/dag; 5 dagen per week. Tijdens de training worden 'perimetrie' stimuli aangeboden. Dit betreft kortdurende lichte stippen tegen een donkere achtergrond in een kijkdoos met gestandaardiseerde verlichting (0.6m x 0.6 m hoogxbreed, 0.3 m diep). De patient fixeert een ring in het centrum en beoordeelt of de stip met de klok mee of tegen de klok in verschoven was ten opzichte van een referentielijn, die vanuit het fixatiepunt naar de rand van het scherm loopt. Wij verschaffen een computer, die de stimuli tekent, voorzien van een fixatie-monitoring systeem m.b.v. een camera die de fixatie van de patient controleert. Hiermee wordt voorkomen dat patiënten onbedoeld met saccades de visuele training verstoren. Patiënten dragen zonodig een leesbril om ontspannen naar het scherm achter in de doos te kijken.

De training is intensief, maar doenlijk gebleken (inmiddels uitgevoerd in ca 50
chronische patienten). De neurologen worden gevraagd bij hun beoordeling van de
vroege patiënten mee te wegen of de patiënt deze inspanning redelijkerwijs kan
leveren.
De meetmethoden (perimetrie, vragenlijsten en rijtest) zijn niet intensief en
duren relatief kort (ca 30 min per categorie).