Kosteneffectiviteit van minimaal invasieve technieken voor patiënten met chronische lage rug pijn

De meerderheid van de patiënten met lage rugpijn wordt succesvol behandeld in
de eerste lijn. Ongeveer 20% van de patiënten heeft echter nog klachten na 3
maanden, en 5% na 1 jaar. De kosten van lage rugklachten in Nederland zijn
enorm: in 2007 was dit ¤ 3.4 miljard (Lambeek, van Mechelen et al. 2010).
Patiënten met chronische lage rugpijn zijn verantwoordelijk voor het grootste
deel van deze hoge kosten.
Mechanische lage rugpijn wordt gedefinieerd als pijn die afkomstig is van
enkelvoudige bronnen: facet gewricht, intervertebrale discus, sacro-illiacaal
gewricht of een combinatie hiervan.
Als de symptomen niet afdoende verlicht zijn door de behandeling in de eerste
lijn worden patiënten verwezen naar de medische specialisten.
Minimaal invasieve interventies worden gebruikt door anesthesiologen in de
behandeling van patiënten met mechanische lage rugpijn als gevolg van
structuren zoals facetgewrichten, discus, sacro-illicaal gewricht of een
combinatie daarvan.
Deze behandelingen worden in Nederland door meer dan 75 gecertificeerde pijn
klinieken gebruikt. De indicaties en behandel algoritmes zijn beschreven in de
evidence based Richtlijn lage lugklachten (NVA, NVvN et al. 2011). Deze
klinische multidisciplinaire richtlijn is pas ontwikkeld met ondersteuning van
de Nederlandse Orde van Medisch Specialisten. Hoewel de behandelingen standaard
zorg zijn, ontbreekt duidelijk bewijs voor hun effectiviteit, en is er geen
onderzoek verricht naar de kosteneffectiviteit.
Zoals weergegeven in de richtlijn, is er consensus onder de anesthesiologen dat
minimaal invasieve behandelingen effectief zijn in de behandeling van pijn bij
klachten veroorzaakt door het facet- of sacro-illiacaalgewricht, de discus
intervertebralis of een combinatie daarvan. Dit is in contrast met de recent
uitgevoerde systematische reviews en internationale klinische richtlijnen,
waarin geconcludeerd werd, dat er geen sterk bewijs is voor de effectiviteit
van minimaal invasieve behandelingen bij patienten met chronische lage rug
pijn. De belangrijkste oorzaak daarvoor is dat er geen gerandomiseerde
gecontroleerde studies zijn uitgevoerd met een laag risico op bias en met een
hoge sample size. een recente systematic review vanuit het Nederlandse College
voor Zorgverzekeringen (CVZ 36/3/2011) liet zien dat de effectiviteit van de
minimaal invasieve procedures voor de gehele groep van chronische lage
rugklachten niet duidelijk is, en de kosten effectiviteit onbekend. Op basis
van het gebrek aan bewijs heeft het College voor Zorgverzekeringen besloten om
het Nederlandse Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te adviseren
om minimaal invasieve behandelingen niet op te nemen in het basisvergoedingen
pakket van de Zorgverzekeringswet.
De anesthesiologen claimen, dat ze alleen een subgroep van deze patiënten
behandelen, namelijk de patiënten met mechanische lage rugpijn. Het is
belangrijk voor zorgverleners om de effectiviteit en kosteneffectiviteit van de
minimaal invasieve technieken in deze subgroep van patiënten te onderzoeken.
Zorgverzekeraars hebben contracten met ziekenhuizen waarin afspraken zijn
gemaakt om behandelingen te vergoeden voor patiënten met een bepaald
gezondheidsprobleem, zonder dat gespecificeerd wordt wat voor soort zorg
geleverd wordt. Het keuze voor diagnostische en therapeutische interventies
wordt overgelaten aan de medische specialist. Voor zorgverzekeraars is het
belangrijk om te weten of de geleverde zorg effectief en kosteneffectief is.
Het doel van dit project is om de ontbrekende informatie te leveren. De
Nederlandse Vereniging van Anesthesiologen, de Nederlandse Vereniging voor
Neurochirurgie en de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, het Nederlandse
College voor Zorgverzekeringen, het VUmc en het Erasmus MC hebben allemaal
expliciet bevestigd hoe belangrijk dit project is.

Het doel van dit onderzoek om de effectiviteit en kosteneffectiviteit te
evalueren van minimaal invasieve technieken als toevoeging aan een
multidisciplinair pijn programma, voor patiënten met chronische mechanische
lage rug pijn die verwezen zijn naar een pijn kliniek.

een klinische studie met vier subgroepen en economische evaluatie voor
patienten met mechanische lage rug pijn die niet verbeterd zijn op
conservatieve zorg, en die verwezen zijn naar een pijn kliniek.

De manier waarop geschikte patienten in de diagnostische fase geselecteerd worden, alsmede de minimaal invasieve behandeling is standaard zorg, zoals beschreven in de Richtlijn lage rugpijn (NVA, NVvN et al. 2011): Op basis van symptomen en lichamelijk onderzoek worden patienten met de verdenking op pijn op grond van een enkelvoudige aandoening, namelijk pijn afkomst van de facetgewrichten of het sacro-illiacaal gewricht geselecteerd. Deze patienten krijgen een testblokkade met lokale anesthetica. Als de patient 30 minuten na deze proefbehandelin g aangeeft dat hij meer dan 50% pijn reductie heeft, wordt hij geïncludeerd voor de studie. Patienten met een verdenking op pijn afkomstig van de tussenwervelschijf krijgen een provocatietest van de discus. Als deze test positief is komen ook zij in aanmerking voor de studie. De minimaal invasieve techieken worden uitgevoerd op gestandaardiseerde wijze: 1) Patienten met pijn in het facet gewricht krijgen een radiofrequente denervatie van de 1e ramus dorsalis op nivo L3, L4, L5 en S1. 2) Patienten met pijn in de tussenwervelschijf krijgen een denervatie van de betrokken discus. 3) Patienten met pijn in het sacro-illiacale gewricht krijgen een radiofrequente denervatie van de ramus dorsalis op nivo L5, S1, S2 en S3. 4) Patienten met een combinatie van deze drie aandoeningen worden na de klinische diagnose gerandomiseerd in de groep die minimaal invasieve technieken krijgt (een combinatie van de interventies die onder 1, 2 en 3 genoemd worden). Alle patienten krijgen een multidisciplinair pijn programma

Deelname aan dit onderzoek betekent voor de patient dat 3 en 6 weken na de
interventie het verschil in pijn en waargenomen verbetering in functie gemeten
wordt; dat een aantal vragenlijsten via het internet ingevuld moeten worden bij
de start van het onderzoek, op 3,6,9 en 12 maanden; dat ze verwezen worden naar
een multidisciplinair pijn programma; en dat ze na randomisatie wel of geen
additionele minimaal invasive behandeling krijgen.
Zowel het multidisciplinair pijn programma als de minimaal invasive behandeling
zijn standaard zorg.